Занятие 2 · кафедра общей патологии МБФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова · следующая тема — тромбоз и эмболия, затем гипоксия и воспаление

Как пользоваться. Часть 1 — теория по вопросам к занятиям 9–12 пособия кафедры и по теме 3 рабочей программы, с таблицами и четырьмя схемами. Часть 2 — опыты на лягушке с ожидаемыми результатами. Часть 3 — патогенетические цепочки, порочные круги и связь с клиникой. Часть 4 — алгоритм решения задач, две задачи Порядина и учебные задачи. Часть 5 — все 76 вопросов программированного контроля пособия с эталонами. Часть 6 — ответы на 13 экзаменационных вопросов. Где учебники расходятся, приведены оба варианта с указанием источника. Сокращения: МЦР — микроциркуляторное русло; АВР — артериовенозная разница; КИК — коэффициент использования кислорода; БАВ — биологически активные вещества; ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии; ТПП — типовой патологический процесс.

Систему кровообращения делят на макроциркуляцию (сердце, артерии — сосуды-буферы, вены — сосуды-ёмкости) и микроциркуляцию. Задача микроциркуляции — распределить сердечный выброс между органами по их потребностям и обеспечить обмен с тканью (Порядин). У каждого органа своя система микроциркуляции; описаны три типа строения терминального русла: классический, мостовой и сетевой.

Пособие (эталон 11.17) называет пять морфофункциональных типов сосудов: распределения (крупные артерии), сопротивления (артериолы и прекапилляры), обмена (капилляры и посткапилляры), шунтирования (анастомозы), ёмкостные (венулы и вены).

Скорость кровотока в микрососудах определяют (эталон 11.15): градиент давления в капиллярах, площадь поперечного сечения капилляров, вязкость крови, периферическое сопротивление.

При расширении приносящих артериол растут скорость кровотока, внутрикапиллярное давление и число функционирующих капилляров (Порядин). Капилляры раскрываются за счёт роста внутрикапиллярного давления и местного гематокрита (эталон 9.14) и расслабления прекапиллярных сфинктеров.

Нервная регуляция убывает от артериол к сфинктерам, гуморальная — нарастает: у прекапиллярного сфинктера нервной регуляции нет, гуморальная максимальна (табл. 10.1 Порядина).

Микрососуды в 10–100 раз чувствительнее к вазоактивным веществам, чем крупные; самые чувствительные — прекапиллярные сфинктеры, затем артериолы. Сосуды кожи особенно чувствительны к адреналину (Порядин).

В артериолах давление падает до 30–35 мм рт. ст., пульсовые колебания исчезают. При сильном расширении сосудов (воспаление, артериальная гиперемия) пульсация доходит до капилляров и мелких вен. Есть и собственная ритмика — эндогенная вазомоторика гладких мышц, не зависящая от нервов (Порядин).

Реология — учение о деформациях и течении жидкостей. Вязкость цельной крови в норме около 4–5 сП (в 1,5 раза выше плазмы), в патологии — от 1,7 до 22,6 сП; в капилляре вязкость наименьшая, 1,7–2,0 сП (Порядин).

Микрореологические свойства крови определяют (эталон 11.14): местный гематокрит, деформируемость эритроцитов, структура кровотока, агрегация эритроцитов. Структуру кровотока, в свою очередь, определяют (эталон 11.18): диаметр сосуда, скорость кровотока, местный гематокрит, форма эритроцитов и их ориентация в потоке.

Лейкоцит крупнее и жёстче эритроцита: входя в капилляр, он застревает в устье на 0,05 с — несколько секунд, и ток в этом капилляре на это время останавливается (Порядин).

Синдром неспецифических гемореологических расстройств (Порядин) — системная агрегация и сладж эритроцитов при терминальных состояниях, шоке, массивной кровопотере, постинфарктном коллапсе. Главная причина — замедление регионарного кровотока при централизации кровообращения. Нарушение реологии запускает микротромбообразование, а активация свёртывания даёт крупнодисперсные белки, усиливающие агрегацию, — порочный круг.

Принципы коррекции (Порядин): нормализовать гемодинамику; управляемая гемодилюция; дезагреганты и антикоагулянты; препараты, снижающие жёсткость мембран эритроцитов; нормализация кислотно-основного состояния; нормализация белкового состава (альбумин). Низкомолекулярные декстраны повышают отрицательный заряд клеток, притягивают воду в сосуды, покрывают эндотелий плёнкой, связывают фибриноген.

Обмен жидкостью описывает уравнение Старлинга: фильтрацию из капилляра определяют гидростатическое давление в капилляре минус давление в ткани и онкотическое давление плазмы минус онкотическое давление ткани, с поправкой на проницаемость стенки:

𝐽𝑣=𝐾𝑓⋅[(𝑃𝑐−𝑃𝑖)−𝜎(𝜋𝑐−𝜋𝑖)]

Здесь 𝑃𝑐 — гидростатическое давление в капилляре, 𝑃𝑖 — в интерстиции, 𝜋𝑐 — онкотическое давление плазмы (около 25–28 мм рт. ст., создаётся альбумином), 𝜋𝑖 — онкотическое давление интерстиция, 𝜎 — коэффициент отражения белка, 𝐾𝑓 — коэффициент фильтрации.

Рабочая программа требует знать три фактора чрезмерной транссудации:

Избыток жидкости и белок возвращает в кровь лимфа — около 3 л в сутки (Порядин). Её недостаточность бывает механической, динамической и резорбционной; подробно — в 21-09-26 Патофизиология. Формы лимфатической недостаточности.

а) артериальная гиперемия, б) венозная гиперемия, в) ишемия, г) тромбоз, д) эмболия, е) кровотечение, ж) стаз, з) сладж-феномен.

По Новицкому, основных форм четыре: артериальная гиперемия, ишемия, венозный застой и нарушение реологических свойств крови, вызывающее стаз. Порядин тоже называет четыре (артериальная и венозная гиперемия, ишемия, стаз) и подчёркивает: тромбоз и эмболия не самостоятельные нарушения микроциркуляции, но вызывают её серьёзные расстройства.

Эталон 11.16 называет три патогенетических пути: интраваскулярные нарушения, повреждение сосудистой стенки, экстраваскулярные нарушения. Классификацию предложил А. М. Чернух с соавторами (монография «Микроциркуляция», 1975).

Удобно помнить так: кровь — стенка — ткань. Почти любой реальный процесс задевает все три группы сразу: при воспалении есть и сладж (внутри), и рост проницаемости (стенка), и отёк (снаружи).

БАВ действуют на все три группы нарушений:

Главный источник — эндотелий: в норме он выделяет NO и простациклин (антиагрегантная, сосудорасширяющая поверхность), а при повреждении — эндотелин, фактор фон Виллебранда и тканевой фактор. Второй источник — тучные клетки и тромбоциты, третий — плазменные системы (кининовая, комплемент, свёртывание).

Основное звено — расширение артериол; ведущее звено — увеличение кровенаполнения сосудов (эталон 9.10).

Виды артериальной гиперемии по Порядину и пособию и три механизма расширения артериол.

Характеристика патологических видов:

При кессонной болезни развиваются (эталон 9.8): общая вакатная артериальная гиперемия, газовая эмболия, тромбоз, кровоизлияния.

Порядин — три механизма:

Новицкий — два механизма:

Пособие: ангионевротическая гиперемия развивается а) от раздражения сосудорасширяющих нервов, б) от паралича сосудосуживающих нервов (эталон 9.7).

Всё начинается с расширения артериол. Дальше по шагам (Порядин, Новицкий, эталоны):

Дополнительно — усиление функции органа и лимфоотток.

Положительное (Порядин, Новицкий):

Отрицательное:

Исходы: после устранения причины гиперемия проходит без следа; длительная — гипертрофия органа; при изменённых сосудах — кровоизлияние.

Различайте процесс и результат: кровотечение — выход крови, кровоизлияние — скопление вышедшей крови в ткани.

Аррозивное кровотечение — кровотечение вследствие разъедания сосудистой стенки (эталон 9.21).

В очаге кровоизлияния гемоглобин превращается в гемоглобиногенные пигменты (эталон 9.23): гемосидерин (содержит железо, образуется в макрофагах — сидерофагах), гематоидин (без железа, в центре гематомы, где мало кислорода), гемин (солянокислый гематин), билирубин. Поэтому синяк меняет цвет: синий → зелёный → жёлтый. Подробнее пигменты — в заметке о пигментах.

Исходы кровоизлияния (эталон 9.24): рассасывание крови; образование кисты (в мозге — «бурая» киста со стенками, окрашенными гемосидерином); инкапсуляция; организация (замещение соединительной тканью); нагноение (при инфицировании).

Исход кровотечения и кровоизлияния зависит от:

Основное звено — затруднение оттока венозной крови; ведущее звено — гипоксия (эталон 10.4).

Обязательное условие — недостаточность оттока по окольным (коллатеральным) венозным путям (Порядин, Новицкий). Вены богаты анастомозами, поэтому закупорка одной вены часто проходит без застоя. При долгом застое коллатерали развиваются: при циррозе печени и сдавлении воротной вены кровь уходит в нижнюю полую вену через вены нижней трети пищевода и передней брюшной стенки («голова медузы»).

В пособии есть микропрепарат «Коллатеральная венозная гиперемия стенки пищевода» — так называют расширение вен-коллатералей при портальной гипертензии.

Толчкообразный и маятникообразный ток вместе называют престатическим состоянием (пособие).

Факторы отёка при венозной гиперемии (эталон 10.10): а) увеличение гидростатического давления, б) увеличение сосудистой проницаемости (гипоксия повреждает эндотелий), в) недостаточность лимфатической системы (динамическая: лимфы образуется больше, чем сосуды успевают отвести).

Ближайшие (Порядин): умеренная гипоксия ткани, застойный стаз, отёк или водянка (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

Хроническая венозная гиперемия (Порядин, Новицкий):

Значение общей венозной гиперемии — она отражает сердечную недостаточность и сама её утяжеляет: застой в лёгких ухудшает газообмен (гипоксемия), застой в печени и почках нарушает их функции. Местная опасна там, где мало места для отёка (мозг), и тромбозом.

Подробнее о морфологии — в патанатомии (пигменты — гемосидероз).

Три формы нарушения кровенаполнения: что происходит в русле и как меняются показатели. По эталонам пособия, Порядину и Новицкому.

По закону Пуазёйля градиент давления, нужный для движения крови, равен ΔP = 8 L η Q / (π r⁴). Если приток не меняется, всё решает вязкость η. Она растёт (Порядин):

Первичная агрегация эритроцитов при истинном стазе возникает от трёх факторов (Новицкий):

Способствуют стазу: малая скорость тока, высокий гематокрит и сгущение крови, изгибы сосудов, молекулы адгезии на лейкоцитах и эндотелии, высокие глобулины и фибриноген (Порядин).

Стаз, возникнув в одной точке, останавливает кровоток на всём протяжении капилляра. Затем развивается сладж: эритроциты сближаются, границы между ними исчезают (гомогенизация агрегатов), плазма уходит через венулы, кровь становится ещё вязче, стенки сосудов перестают получать питание.

Причины истинного стаза (Порядин): повреждение ткани внешними (химическими — скипидар, горчичное масло; физическими — ожог, отморожение; биологическими — токсины бактерий) и внутренними факторами; замедление кровотока; полицитемия; изменение свойств эритроцитов при анемиях.

Престаз — стадия перед стазом: замедление, затем толчкообразный и маятникообразный ток (видно в опытах на языке лягушки).

Сладж (англ. sludge — густая грязь, тина, ил) — внутрисосудистая агрегация эритроцитов (а также лейкоцитов и тромбоцитов) с потерей чётких границ между клетками и расслоением крови на агрегаты и плазму. Термин ввёл М. Найсли (M. Knisely) с соавторами в статье «Sludged blood» (Science, 1947). Фибрина в сладже нет — в этом его отличие от тромба.

Механизм. В норме эритроциты отталкиваются друг от друга: их поверхность заряжена отрицательно (дзета-потенциал создают сиаловые кислоты гликофоринов). Крупные белки плазмы — фибриноген, глобулины, α₂-макроглобулин — адсорбируются на мембране, снижают заряд и образуют «мостики» между клетками. Поэтому сладж возникает там, где растут эти белки: воспаление, инфекции, ожоги, шок, травма.

Стадии (Новицкий): обратимая агрегация (при устранении причины эритроциты расходятся, сохраняя функции) → ригидный сладж → агглютинация с распадом мембраны и гемолизом. Обратимая агрегация бывает в норме, необратимая — только при патологии. Крупные агрегаты, попадая в капилляры, закупоривают их; растёт число плазматических и закрытых капилляров.

Виды сладжа (эталон 10.13): а) классический, б) декстрановый, в) аморфный (гранулоподобный). В учебниках кафедры виды не описаны. Описания из двух источников:

Классический и декстрановый сладж — физико-химическое, обратимое явление, зависящее от скорости сдвига; аморфный — чаще необратимый (Baskurt, Meiselman, 2008).

Основное звено — затруднение притока артериальной крови; ведущее — гипоксия (эталон 11.9).

Условия развития (эталон 11.11): а) увеличение сопротивления току крови в приводящих артериях, б) недостаточность или отсутствие коллатерального кровообращения.

Ишемия: причины, микроциркуляция, каскад повреждения клетки, компенсация и исходы.

Уменьшение просвета, ведущее к ишемии, может быть вызвано (эталон 11.7): ангиоспазмом, тромбозом, эмболией, склеротическими изменениями стенки, сдавлением приводящей артерии. Сопротивление растёт и при повышении вязкости крови (Новицкий).

Механизмы спазма артерий (эталон 11.2; Новицкий):

Суть ангиоспазма по Новицкому: нарушено расслабление гладких мышц, поэтому нормальные сосудосуживающие влияния вызывают долгое нерасслабляющееся сокращение. Порядин добавляет: спазм развивается обычно на фоне дисфункции эндотелия — он хуже синтезирует NO и простациклин.

Феномен невосстановления кровотока (no-reflow). После тяжёлой ишемии эндотелий синтезирует меньше NO → нейтрофилы массово прилипают к стенкам; эритроциты, потерявшие АТФ, агрегируют; эндотелий набухает. Даже когда приток восстановлен (через коллатерали или после удаления тромба), столб крови в микрососудах остаётся неподвижным (Порядин). Экспериментально: у собак 40 минут окклюзии коронарной артерии капилляры переносили без серьёзного повреждения, а после 90 минут часть миокарда не перфузировалась — с набуханием эндотелия и кардиомиоцитов (Kloner и соавт., 1974).

Местная ишемия вызывает циркуляторную (гемодинамическую) гипоксию ткани; подробно о механизмах гипоксического повреждения — в заметке о гипоксии. Кратко — каскад (Порядин, гл. 9; Новицкий):

Чувствительность тканей к ишемии (Новицкий): ЦНС (нарушения функции — сразу) > сердечная мышца, почки и другие внутренние органы > скелетные мышцы, кожа, соединительная ткань. Кора головного мозга переживает полную остановку кровотока лишь несколько минут — на этом основан срок клинической смерти.

При закупорке артерии метаболиты и рефлексы расширяют сохранившиеся пути — развивается коллатеральная артериальная гиперемия по миопаралитическому механизму (Порядин). Если усиленный ток долго держится, коллатерали перестраиваются в крупные артерии и могут полностью заменить закрытый ствол (Новицкий). Склерозированные коллатерали расширяются хуже.

Виды инфаркта (Новицкий):

Морфология инфаркта почки (микропрепарат пособия): участок клиновидной формы, бледный, широким основанием под капсулой; ядер нет, видны лишь контуры клубочков и канальцев; отграничен демаркационной зоной с гиперемией и лейкоцитарной инфильтрацией. Позже — организация и постинфарктный нефросклероз.

Инфаркту способствуют (Новицкий): сердечная недостаточность, атеросклероз (мешает основному и коллатеральному притоку), склонность к спазму, повышенная вязкость крови.

Значение: ишемия — основа ишемической болезни сердца, ишемического инсульта, облитерирующих болезней артерий ног, инфарктов почек и кишечника. Кратковременная ишемия может «тренировать» ткань — феномен ишемического прекондиционирования.

Тромбозу и эмболии посвящён отдельный семинар — 21-09-26 Семинар. Патофизиология. Тромбоз и эмболия: там каскад свёртывания, триада Вирхова со схемой, ТЭЛА, жировая эмболия и клинические кейсы. Здесь — то, что нужно для контрольной по микроциркуляции: эталоны пособия и связь с другими формами.

Скорость образования (Порядин): в артериях быстрый ток вымывает плазменные факторы, ведущую роль играют тромбоциты: за 2–5 минут образуется белый тромб, затем в нём откладывается фибрин и он превращается в красный. В венах ток медленный, тромбоциты и свёртывание активируются одновременно — сразу образуется красный тромб (4–9 минут).

Тромбоэмбол отличается от тромба тем, что не прикреплён к стенке и не соответствует форме сосуда, где найден; от посмертного свёртка — сухой, неровной поверхностью и слоистостью.

а) асептический аутолиз (растворение ферментами лейкоцитов и плазмином) — благоприятный; б) септический аутолиз (гнойное расплавление при попадании бактерий → бактериальные эмболы, абсцессы, сепсис); в) канализация (щели в тромбе); г) организация (замещение соединительной тканью, врастающей со стороны интимы); д) васкуляризация (каналы, выстланные эндотелием, — частично восстанавливают ток); е) петрификация (отложение извести — в венах образуются флеболиты); ж) тромбоэмболия.

Последствия (Порядин): тромбоз артерии → ишемия → постишемический стаз → некроз; тромбоз вены → венозная гиперемия → застойный стаз.

Значение. Положительное — остановка кровотечения при ранении. Отрицательное — инфаркт миокарда, ишемический инсульт, гангрена, тромбоэмболия.

Эмбол движется с током крови до сосуда, который ему узок, застревает и закупоривает его. Дистальнее эмбола развиваются ишемия и постишемический стаз; при недостаточных коллатералях — инфаркт (Порядин).

Куда попадает эмбол: три бассейна ортоградной эмболии, ретроградная и парадоксальная эмболия.

Источники тромбоэмболии малого круга (эталон 12.14): а) вены большого круга кровообращения (прежде всего глубокие вены ног и таза), б) правое сердце.

а) тромбоэмболия, б) жировая, в) воздушная, г) газовая, д) тканевая (клеточная), е) бактериальная, паразитарная, ж) эмболия инородными телами.

Эндогенные и экзогенные — учебники расходятся:

Жировую эмболию пособие ставит в обе группы: эндогенная — капли жира из костного мозга при переломах; экзогенная — при введении масляных растворов в сосуд.

Механическая закупорка → выброс тромбоксана A₂ и серотонина из тромбоцитов и гипоксическая вазоконстрикция лёгочных сосудов → резкий рост сопротивления в малом круге → острое лёгочное сердце (дилатация правого желудочка) → перегородка смещается влево, наполнение левого желудочка и выброс падают → обструктивный шок → ишемия миокарда, аритмии, остановка сердца. К этому добавляется рефлекторный компонент — раздражение рецепторов лёгочной артерии с брадикардией и падением давления (пульмокоронарный рефлекс). Подробный разбор — в заметке о тромбозе.

Рабочая программа включает в тему 3 патофизиологию мозгового кровообращения: нарушения и компенсацию при гипер- и гипотензии, при венозном застое, ишемию мозга и её компенсацию, артериальную гиперемию в мозге, отёк мозга, кровоизлияния. Экзаменационный вопрос 9 — инсульт.

Нейроны — самые чувствительные к недостатку крови клетки организма, поэтому мозг имеет самую совершенную систему регуляции кровотока: в норме кровоток всегда соответствует обмену в каждом участке ткани (Новицкий).

Причины нарушений мозгового кровообращения (Новицкий):

Нарушения мозгового кровообращения чаще функциональные (спазм, резкие колебания давления), выраженные изменения сосудов находят не всегда.

Кровообращение участвует в отёке мозга тремя путями (рис. 9.11 Новицкого):

Важна целостность гематоэнцефалического барьера: при его повреждении в ткань переходят осмотически активные частицы и жирные кислоты. Поэтому осмотические диуретики часто малоэффективны: они вытягивают воду из здоровой ткани, а через повреждённый барьер сами проникают в очаг и усиливают отёк (Новицкий).

Виды отёка (Klatzo, 1967): цитотоксический — вода входит в клетки при энергодефиците, барьер цел; вазогенный — повреждён барьер, в ткань выходит жидкость с белком. При очаговой ишемии они идут последовательно: ионный отёк → вазогенный отёк → геморрагическая трансформация, когда капилляры разрушаются (Simard и соавт., 2007).

Подъём давления в сосудах (гипертензия) + повреждение стенки → нарушение барьера или разрыв стенки → кровоизлияние → отёк и повреждение ткани вокруг, рост внутричерепного давления (рис. 9.12 Новицкого). Опасность — сдавление и смещение мозга, вклинение ствола.

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с очаговыми и (или) общемозговыми симптомами, сохраняющимися дольше 24 часов или приводящими к смерти. Если симптомы проходят за 24 часа — транзиторная ишемическая атака.

Классификация:

Механизм ишемического инсульта — ишемический каскад:

Ядро и полутень. В центре очага кровоток так мал, что клетки гибнут за минуты (ядро инфаркта). Вокруг — ишемическая полутень (пенумбра): кровоток ниже порога электрической активности, нейроны «молчат», но ионные насосы ещё работают — ткань жизнеспособна и её можно спасти, если быстро восстановить кровоток (Astrup и соавт., 1981). На этом основан тромболизис в «терапевтическое окно» и тромбэктомия.

Исходы: восстановление функций (пластичность мозга, перестройка коллатералей); стойкий неврологический дефицит (параличи, нарушения речи); постинсультная киста на месте колликвационного некроза; смерть — чаще от отёка мозга с вклинением, от повторного инсульта, пневмонии, ТЭЛА у обездвиженных.

Все опыты — на лягушке, обездвиженной разрушением спинного мозга. Наблюдают под малым увеличением микроскопа: ширину просвета сосудов, число функционирующих капилляров, скорость кровотока, цвет ткани. Протокол: методика → что видели → вывод.

Лягушку фиксируют спинкой вверх, край нижней челюсти — у прямоугольного отверстия дощечки. Нижнюю челюсть прикалывают двумя булавками у углов рта, верхнюю подпирают третьей. Язык захватывают глазным пинцетом за сосочки и слегка растягивают над отверстием тремя парами булавок, вколотых наклонно головками наружу. Правильно растянутый язык — шестиугольник: вены лежат латерально, нерв — медиально, артерии — между ними.

Ошибки: перерастянутый язык или неправильно уложенная челюсть сдавливают сосуды корня языка — расстройство кровообращения начнётся ещё до опыта.

Различать кровотечение (процесс) и кровоизлияние (скопление крови). В описании макропрепарата указать локализацию, размер, форму, границы очага, вид и цвет крови, предполагаемый механизм кровотечения и морфологический вариант кровоизлияния.

Макро: мускатная гиперемия печени, мускатный цирроз, цианотическая индурация почек и селезёнки, бурая индурация лёгких. Микро (с описанием в пособии): мускатная гиперемия и атрофия печени (центральную вену трудно найти — «кровяное болотце», балки истончены); острый отёк лёгких; бурая индурация лёгких (окраска гематоксилином и эозином и реакция Перлса — голубовато-зелёный гемосидерин); цианотическая индурация селезёнки; коллатеральная венозная гиперемия стенки пищевода; множественные стазы в сосудах мозга.

Макро: ишемический инфаркт почки, селезёнки, головного мозга. Микро: ишемический инфаркт почки (клиновидный бледный участок без ядер с демаркационной зоной); инфаркт почки с организацией; организованный инфаркт (постинфарктный нефросклероз); инфаркт миокарда с начальной организацией (кариолизис, нет исчерченности, вокруг — фибробласты и макрофаги); ишемический инфаркт мозга (макрофаги с «пенистой» цитоплазмой — зернистые шары).

Надорвать иглой мелкую артерию или артериолу брыжейки: кровотечение, затем в месте разрыва образуется красный тромб, кровотечение останавливается — защитная роль тромбообразования.

Вскрыть грудную полость, обнажить сердце, прикрыть салфеткой с раствором Рингера. Приготовить препарат языка, рассмотреть исходное кровообращение. В верхушку желудочка ввести 0,2 мл вазелинового масла, подогретого до 40 °C. Наблюдать жировые эмболы: капли продвигаются с током, застревают в узких сосудах, дистальнее — остановка тока (ишемия, стаз). Вывод: эмболы движутся до сосуда, меньшего по диаметру, и вызывают ишемию бассейна.

Макро: шаровидный тромб в левом предсердии; бородавчатый эндокардит (острый и возвратный) при ревматическом пороке митрального клапана; острый септический эндокардит; атеросклероз аорты с изъязвлением, аневризмой и пристеночным тромбозом; тромбоз сосудов брыжейки; хроническая аневризма левого желудочка с организованными тромботическими массами; тромбоэмболия ствола и ветвей лёгочной артерии.

Микро: белый, красный, смешанный тромб; начало организации красного тромба; организующийся и организованный тромб с васкуляризацией и канализацией (гемосидерин из эритроцитов красной части); жировая эмболия лёгкого (судан III); бактериальная эмболия — эмболические абсцессы почек (в пособии — устаревший синоним); эмболический абсцесс лёгкого и мозга; тромбартериит с септическим расплавлением тромба.

Артериальная гиперемия:
причина (тепло, работа органа, медиаторы, паралич вазоконстрикторов) → расширение артериол → сопротивление ↓ → приток ↑, давление в капиллярах ↑ → раскрытие резервных капилляров → кровенаполнение ↑, скорости ↑ → покраснение, жар, тургор ↑, функция ↑ → при изменённой стенке — разрыв, кровоизлияние.

Венозная гиперемия:
препятствие оттоку (тромб, сдавление, сердечная недостаточность) + недостаток коллатералей → давление в венах ↑ → АВР давлений ↓ → линейная и объёмная скорость ↓ → вены и капилляры расширены, кровенаполнение ↑ → толчкообразный → маятникообразный ток → застойный стаз; параллельно: время контакта ↑ → восстановленный гемоглобин ↑ → цианоз; приток тепла ↓ → похолодание; гидростатическое давление ↑ + проницаемость ↑ + лимфоотток недостаточен → отёк → гипоксия → дистрофия, атрофия паренхимы → фибробласты → склероз (индурация).

Ишемия:
спазм, тромб, эмбол, бляшка, сдавление + недостаток коллатералей → давление в артериолах ↓ → градиент ↓ → скорости ↓ → местный гематокрит ↓ → плазматические → закрытые капилляры → гипоксия + ацидоз → энергодефицит → Na⁺, Ca²⁺ в клетке → ферменты, ПОЛ → некроз (инфаркт) → склероз; параллельно: бледность, похолодание, боль, уменьшение объёма.

Эмболия:
источник (тромб вен ног) → отрыв → ток крови → правое сердце → лёгочная артерия → закупорка → ишемия бассейна + рефлексы + вазоконстрикция → лёгочное сердце → шок или инфаркт лёгкого.

Три задачи контрольной (острая ишемия ноги, тромбоз глубоких вен с ТЭЛА, кардиоэмболический инсульт) разобраны по всем пяти заданиям в разборе вариантов.

Все 76 вопросов и эталонов пособия кафедры «Общая патология, ч. II» к занятиям 9–12 — дословно, с исправлением опечаток. Это то, что спрашивают письменно: учите эталоны слово в слово. Вопросы свёрнуты — сначала ответьте сами, потом раскройте.

Раздел «2. Нарушение кровообращения» экзаменационного списка рабочей программы — 13 вопросов. Ответы — в объёме устного ответа; подробности — по ссылкам на часть 1. Вопросы 4, 6 и 11 подробно разобраны и в заметке о тромбозе.

Микроциркуляторное русло — артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы и артериоловенулярные анастомозы; его задача — транскапиллярный обмен. По А. М. Чернуху нарушения делят на три группы (эталон: три патогенетических пути). 1) Внутрисосудистые (интраваскулярные) — изменения самой крови и её движения: замедление или ускорение тока, агрегация эритроцитов и сладж, агрегация тромбоцитов, адгезия лейкоцитов, микротромбы, стаз, сгущение крови. 2) Сосудистые (трансмуральные) — изменения стенки: рост проницаемости, плазморрагия, диапедез, разрыв. 3) Внесосудистые (экстраваскулярные) — изменения ткани вокруг сосудов: отёк и сдавление микрососудов, реакция тучных клеток, разрушение основного вещества, нарушение лимфооттока. Кроме того, выделяют типовые формы нарушений периферического кровообращения: артериальную и венозную гиперемию, ишемию, стаз; тромбоз и эмболия вызывают тяжёлые нарушения микроциркуляции. Пособие делит все расстройства кровообращения на нарушения кровенаполнения, проницаемости и состояния и течения крови. Подробно — раздел 2.

БАВ действуют на тонус сосудов, проницаемость стенки и свойства крови. Расширяют артериолы (артериальная гиперемия): гистамин, брадикинин, простагландины E и простациклин, NO, аденозин, вещество P; метаболиты — H⁺, K⁺, CO₂, лактат. Суживают (ишемия, спазм): катехоламины через α-рецепторы, серотонин, тромбоксан A₂, эндотелин, ангиотензин II, вазопрессин, простагландин F₂α. Повышают проницаемость (плазморрагия, отёк, сгущение крови): гистамин и серотонин, брадикинин, лейкотриены C₄–E₄, фактор активации тромбоцитов, анафилатоксины C3a и C5a, ферменты и активные формы кислорода лейкоцитов. Усиливают агрегацию и адгезию (сладж, микротромбы, стаз): тромбоксан A₂, АДФ, тромбин, фактор активации тромбоцитов; ИЛ-1 и ФНО-α включают молекулы адгезии. Источники — эндотелий (NO, простациклин против эндотелина, тканевого фактора и фактора фон Виллебранда), тучные клетки, тромбоциты, лейкоциты, плазменные системы (кинины, комплемент, свёртывание). Метаболические вазодилататоры доминируют над нервными влияниями (Порядин). Подробно — раздел 2.

Стаз — типовой патологический процесс, характеризующийся прижизненной остановкой крови в сосудах микроциркуляторного русла. Виды (пособие): застойный — исход венозной гиперемии, давление в венах поднимается до артериального; ишемический — исход ишемии, давление в артериях падает до венозного; истинный капиллярный — первично меняются свойства крови. Порядин добавляет постишемический и смешанный; Новицкий делит на первичный (истинный) и вторичный (ишемический, застойный). Механизм истинного стаза: по закону Пуазёйля при неизменном притоке сопротивление определяет вязкость; она растёт при замедлении тока, сгущении крови (плазма уходит в ткань) и агрегации эритроцитов — глобулины и фибриноген снижают дзета-потенциал. Артериовенозная разность давлений при истинном стазе сохранена, при застойном и ишемическом — утрачена. Причины истинного стаза: химические, термические, бактериальные повреждения, полицитемия, изменения эритроцитов. Предшествует престаз — толчкообразный и маятникообразный ток. Исходы: при быстром устранении — полное восстановление; застойный и ишемический стаз обратимы, истинный — только вначале; длительный стаз → дистрофия, некроз (инфаркт), тромбоз. Особенно опасен в мозге, сердце, почках. Подробно — раздел 7.

Источник — вены большого круга (глубокие вены ног и таза) и правое сердце. Массивный тромбоэмбол закупоривает ствол или крупные ветви лёгочной артерии. 1) Механическая обструкция — сопротивление малого круга растёт. 2) Гуморальная вазоконстрикция — тромбоциты эмбола выделяют тромбоксан A₂ и серотонин, плюс гипоксическая вазоконстрикция: сопротивление растёт непропорционально объёму закупорки, развиваются бронхоспазм и гипоксемия. 3) Рефлексы с рецепторов лёгочной артерии — брадикардия, падение давления. 4) Острое лёгочное сердце: правый желудочек расширяется и не может создать нужное давление; межжелудочковая перегородка смещается влево, левый желудочек хуже наполняется, выброс падает — обструктивный шок. 5) Порочный круг: низкое давление в аорте → падение коронарного кровотока → ишемия правого желудочка → аритмии, асистолия. При эмболии крупных ветвей — внезапная смерть, мелких — геморрагический инфаркт лёгкого (эталон). Подробно — раздел 10 и заметка о тромбозе.

Ишемия — типовой патологический процесс, характеризующийся уменьшением кровенаполнения органа или ткани артериальной кровью вследствие нарушения её притока. Основное звено — затруднение притока, ведущее — гипоксия. Условия: рост сопротивления в приводящих артериях + недостаточность коллатералей. Виды: ангиоспастическая (механизмы спазма — внеклеточный, мембранный, внутриклеточный), обтурационная (тромб, эмбол, бляшка), компрессионная (жгут, опухоль, рубец, рост внутричерепного давления), перераспределительная. Микроциркуляция: давление в артериолах и градиент ↓, линейная и объёмная скорость ↓, местный гематокрит ↓ → капилляры становятся плазматическими, затем закрываются; функционирующих капилляров и площади сечения ↓; фильтрация и лимфоотток ↓; гипоксия, ацидоз, КИК ↑. Признаки: бледность, похолодание, уменьшение объёма и тургора, боль, онемение, «мурашки», отсутствие пульса, нарушение функции (перемежающаяся хромота). Механизм повреждения: энергодефицит → отказ ионных насосов → Na⁺, вода, Ca²⁺ в клетке → фосфолипазы, протеазы, ПОЛ → некроз. Компенсация — коллатерали, которые расширяются метаболитами и со временем перестраиваются. Исходы: обратимая дисфункция; инфаркт (белый, белый с геморрагическим венчиком, красный) → склероз; постишемическая гиперемия; no-reflow. Чувствительность: мозг > сердце, почки > мышцы. Подробно — раздел 8.

Воздушная — экзогенная эмболия пузырьками атмосферного воздуха. Причины: ранение крупных вен шеи, подключичной вены, синусов твёрдой мозговой оболочки, катетеризация центральных вен, операции на сердце, роды. Механизм: в крупных венах у сердца давление на вдохе ниже атмосферного, а их стенки фиксированы фасциями и не спадаются — воздух присасывается; в правом желудочке он взбивается с кровью в пену, «воздушная пробка» мешает выбросу в лёгочный ствол (Новицкий) → падение выброса, асфиксия, смерть; пузырьки в лёгочных капиллярах; при открытом овальном окне — парадоксальная эмболия мозга и сердца. Газовая — пузырьками газа (прежде всего азота), выделившимися из крови при быстром снижении барометрического давления: подъём водолаза, выход из кессона, разгерметизация кабины на высоте. По закону Генри при высоком давлении газ растворяется в крови и тканях, при декомпрессии выходит пузырьками («кровь закипает»). Кессонная болезнь (эталон): общая вакатная артериальная гиперемия, газовая эмболия, тромбоз, кровоизлияния; проявления — боли в суставах и мышцах, зуд кожи, поражение спинного и головного мозга, дыхательная недостаточность. Профилактика — медленная декомпрессия; лечение — рекомпрессия, кислород. Порядин относит газовую эмболию к экзогенным (некоторые авторы — к эндогенным).

Определение: типовой патологический процесс, характеризующийся увеличением кровенаполнения органа или ткани артериальной кровью вследствие расширения артериол. Основное звено — расширение артериол, ведущее — увеличение кровенаполнения. Причины: усиленное действие физиологических раздражителей (тепло, работа органа) и болезнетворных агентов. Виды: физиологическая — рабочая, рефлекторная (Порядин добавляет эмоциональную); патологическая — ангионевротическая (нейропаралитическая), коллатеральная, постанемическая, вакатная (общая и местная), воспалительная, при артериовенозном свище. Механизмы: по Порядину — миопаралитический (метаболиты и медиаторы, самый частый), нейропаралитический (паралич вазоконстрикторов), нейротонический (усиление вазодилататоров, аксон-рефлекс); по Новицкому — нейрогенный (нейротонический и нейропаралитический) и гуморальный. Микроциркуляция: линейная и объёмная скорость, площадь сечения, внутрикапиллярное давление, градиент, местный гематокрит ↑; функционирующих капилляров больше; АВР по O₂ и КИК ↓; лимфоотток ↑. Признаки: покраснение, видимые мелкие сосуды и их пульсация, рост тургора и объёма, повышение температуры, усиление функции. Значение: положительное — снабжение работающего органа, вынос метаболитов, защита при воспалении, гипертрофия при длительной гиперемии; отрицательное — кровоизлияние при изменённой стенке, отёк, головная боль при гиперемии мозга. Подробно — раздел 3.

Проницаемость определяют межэндотелиальные контакты, сам эндотелий, базальная мембрана и окружающая ткань. Причины повышения: 1) медиаторы — гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены C₄–E₄, фактор активации тромбоцитов, анафилатоксины C3a и C5a: эндотелиоциты венул сокращаются, межклеточные щели расширяются (быстрая обратимая фаза); 2) цитокины ИЛ-1 и ФНО-α перестраивают эндотелий (отсроченная фаза); 3) прямое повреждение эндотелия — ожоги, отморожения, облучение, бактериальные токсины, кислоты, яды; 4) лейкоциты — их протеазы и активные формы кислорода разрушают базальную мембрану; 5) гипоксия и ацидоз — энергодефицит эндотелия при ишемии, венозной гиперемии, шоке; 6) иммунные комплексы и комплемент (васкулиты); 7) растяжение стенки высоким гидростатическим давлением (венозный застой, гипертензия) — растягиваются поры; 8) разрушение основного вещества ткани (гиалуронидаза бактерий); 9) дефицит витамина C (нарушение синтеза коллагена), наследственные дефекты стенки. Последствия: плазморрагия, отёк, сгущение крови, сладж и стаз, диапедез эритроцитов, при длительном действии — плазматическое пропитывание стенки с гиалинозом и фибриноидным некрозом. Кафедра подчёркивает: эритроциты в ткани не всегда означают разрыв — при гриппе и уремии это диапедез. Подробно о трёх типах роста проницаемости — в заметке о воспалении.

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с очаговыми и (или) общемозговыми симптомами дольше 24 часов. Классификация: ишемический (около 80 %: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический) и геморрагический (внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние); симптомы менее 24 часов — транзиторная ишемическая атака. Причины: атеросклероз мозговых и сонных артерий, тромбоз, эмболия из сердца (фибрилляция предсердий, тромб левого желудочка, парадоксальная эмболия), артериальная гипертензия (разрыв мелких артерий, микроаневризмы), аневризмы, ангиоспазм, падение давления при стенозе. Механизм ишемического: падение кровотока → энергодефицит → отказ Na⁺/K⁺-АТФазы, деполяризация, цитотоксический отёк → выброс глутамата и эксайтотоксичность → вход Ca²⁺ → протеазы, фосфолипазы, NO-синтаза, активные формы кислорода → некроз в ядре и апоптоз в периферии → воспаление, повреждение гематоэнцефалического барьера, вазогенный отёк. Вокруг ядра — ишемическая полутень, которую можно спасти быстрым восстановлением кровотока. Компенсация — виллизиев круг, пиальные анастомозы, расширение пиальных артерий. Механизм геморрагического: высокое давление + изменённая стенка → разрыв → гематома → сдавление, отёк ткани вокруг, рост внутричерепного давления. Исходы: восстановление, стойкий дефицит, постинсультная киста, смерть от отёка с вклинением. Подробно — раздел 11.

Отвечайте по главной таблице. Артериальная гиперемия: расширение артериол; линейная и объёмная скорость, площадь сечения, внутрикапиллярное давление, градиент и местный гематокрит ↑; функционирующих капилляров ↑; чёткий осевой ток; АВР по O₂ и КИК ↓; лимфоотток ↑. Венозная гиперемия: давление в венах перед препятствием ↑, АВР давлений ↓; линейная и объёмная скорость ↓, площадь сечения ↑ (вены и капилляры расширены, извиты); внутрикапиллярное давление ↑, градиент ↓; гематокрит ↑; ток замедленный → толчкообразный → маятникообразный → застойный стаз; фильтрация ↑ → отёк; КИК ↑. Ишемия: давление в артериолах и градиент ↓; линейная и сильнее объёмная скорость ↓; площадь сечения ↓; гематокрит ↓ → плазматические и закрытые капилляры; осевой ток исчезает; фильтрация и лимфоотток ↓; КИК ↑; после тяжёлой ишемии — no-reflow. Стаз: остановка тока; при истинном АВР давлений сохранена. Опорные формулы — Q = ΔP / R и Q = V · S. Подробно — раздел 6.

Тромбоз — процесс прижизненного внутрисосудистого или внутрисердечного образования конгломерата из форменных элементов крови, связанных нитями фибрина и фиксированного к стенке. Причины — триада Вирхова: местные — изменение стенки сосуда и замедление (завихрение) тока; общие — изменение состава крови и нарушение регуляции свёртывающей и противосвёртывающей систем. Стадии: агглютинация тромбоцитов → коагуляция фибриногена с образованием фибрина → агглютинация эритроцитов → преципитация белков плазмы. Механизм: адгезия тромбоцитов к коллагену через фактор фон Виллебранда, активация и агрегация (АДФ, тромбоксан A₂, GP IIb/IIIa); тканевой фактор запускает каскад → тромбин → фибрин, стабилизация фактором XIIIa. Виды: пристеночный, стенозирующий, обтурирующий; белый (быстрый ток, артерии, 2–5 мин), красный (медленный ток, вены, 4–9 мин), смешанный (головка, тело, хвост), гиалиновый (микрососуды); дилатационный, прогрессирующий. Отличия от посмертного свёртка: прикреплён, неровный, сухой. Исходы: асептический и септический аутолиз, канализация, организация, васкуляризация, петрификация, тромбоэмболия. Последствия: в артерии — ишемия, инфаркт; в вене — венозная гиперемия, застойный стаз. Подробно — раздел 9 и заметка о тромбозе.

Это первая группа по Чернуху — изменения самой крови и её движения в микрососудах. Виды: замедление и ускорение тока; изменение структуры потока (эритроциты разворачиваются поперёк, теряется осевой ток); изменение местного гематокрита; агрегация эритроцитов и сладж; агрегация тромбоцитов, адгезия лейкоцитов к эндотелию; микротромбы и ДВС-синдром; микроэмболы (жир, воздух); стаз. Причины: замедление кровотока (централизация кровообращения при шоке, венозная гиперемия, спазм артериол), сгущение крови (ожоги, обезвоживание, плазморрагия), рост глобулинов и фибриногена (воспаление, инфекции, миеломная болезнь), гиперлипидемия, ацидоз, повреждение эритроцитов (гипоксия, токсины), полицитемия, активация свёртывания. Механизм: фибриноген и глобулины адсорбируются на эритроцитах, снижают дзета-потенциал и образуют мостики → агрегация → вязкость ↑ (в престазе в 100–200 раз) → ток замедляется ещё больше → порочный круг; сладж запускает микротромбообразование, а свёртывание усиливает агрегацию. Исходы: при устранении причины агрегация обратима; иначе — ригидный сладж, гемолиз, закупорка капилляров, истинный стаз, микротромбоз → гипоксия, дистрофия, некроз. Системно — синдром неспецифических гемореологических расстройств при шоке и терминальных состояниях. Коррекция: восстановить кровоток, гемодилюция, низкомолекулярные декстраны, дезагреганты и антикоагулянты, альбумин, коррекция ацидоза.

Определение: типовой патологический процесс, характеризующийся увеличением кровенаполнения органа или ткани венозной кровью вследствие нарушения её оттока. Основное звено — затруднение оттока, ведущее — гипоксия. Условие — недостаточность коллатерального оттока. Причины: закупорка вен (тромб, эмбол), сдавление (опухоль, беременная матка, рубец, экссудат, жгут), недостаточность клапанов, повышение давления в крупных венах (сердечная недостаточность), портальная гипертензия, сила тяжести. Виды: общая и местная; общая — острая и хроническая (пособие); компрессионная, обтурационная, гравитационная (Порядин). Механизм: давление перед препятствием ↑ → АВР давлений ↓ → линейная и объёмная скорость ↓ при расширении вен и капилляров (площадь ↑); внутрикапиллярное давление ↑, градиент ↓; толчкообразный → маятникообразный ток → застойный стаз; фильтрация ↑ → отёк. Признаки: цианоз (много восстановленного гемоглобина, КИК ↑), увеличение объёма, похолодание, отёк, водянка. Значение и исходы: гипоксия, отёк, стаз, тромбоз; при хроническом течении — диапедезные кровоизлияния, гемосидероз, атрофия паренхимы, склероз: бурая индурация лёгких, мускатная печень (гиперемия → атрофия → склероз → цирроз), цианотическая индурация почек и селезёнки; при портальной гипертензии — варикоз вен пищевода. Подробно — раздел 5.

Дата сверки: 04.10.2026 (дополнено по OpenEvidence).