02-10-26 Занятие. Патологическая анатомия. Патология пигментного обмена (эндогенные пигментации)

Патология пигментного обмена (эндогенные пигментации)

Занятие 5 · кафедра общей патологии МБФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова · предыдущая тема — нарушение обмена кальция и фосфора, следующая — компенсаторно-приспособительная перестройка тканей

Суть

Эндогенные пигменты делятся на три группы: гемоглобиногенные (из гемоглобина), протеиногенные, или тирозиногенные (из тирозина), и липидогенные (из липидов). На препаратах пигменты различают по цвету, месту и реакции на железо. Гемосидерин золотисто-бурый, лежит в макрофагах и по Перлсу даёт синие зёрна берлинской лазури. Гемомеланин чёрно-бурый, в макрофагах при малярии; меланин бурый, в меланоцитах, невусе и меланоме; гематоидин — жёлтые кристаллы в центре старого кровоизлияния. Препараты темы к зачёту — №106 пигментный невус и №144 меланома кожи.

К зачёту

Из этой темы в списке препаратов к зачёту: №106 пигментный невус, №144 меланома кожи. В экзаменационном списке те же номера, №144 там назван «Меланобластома кожи».
Остальные (№1, №21, №21а, №39, №47, №60, №60а, №214, №228, №283) разбираются на занятии и на коллоквиуме.
Под №21 в зачётном списке рабочей программы стоит другой препарат — бактериальная эмболия почки (подробно в разборе №21).
В зачётном списке есть и №17 бурая атрофия печени — это липофусциноз из этой же темы, препарат разобран на занятии 4 сентября.

Как пользоваться. Для каждого препарата: А — рисованная схема с подписями, её и нужно перерисовать в тетрадь; Б — микрофотография кафедры с номерными выносками и расшифровкой; В — та же микрофотография, на которую наложены контуры структур со схемы, чтобы было видно, где на реальном препарате то, что нарисовано. Ниже — описание кафедры дословно и порядок зарисовки. Почти все препараты окрашены гематоксилином и эозином; №21а и №60а — реакцией Перлса на железо, поэтому гемосидерин на них синий. Блоки «Сюда можно вставить картинку» показывают, какой рисунок атласа Паукова, Роббинса или статьи подходит к месту; ссылка на атлас открывает нужную страницу PDF прямо в Obsidian.

Как читать рисунок В

Сплошной контур с заливкой — пигмент, выделенный по цвету прямо на фото (гемосидерин, гемомеланин, меланин, гематоидин, жёлчный пигмент, синие зёрна берлинской лазури). Пунктир — границы структур: просветы альвеол, септы, ложные дольки, эпидермис, портальный тракт, граница опухоли. Кружок — мелкий объект, который иначе трудно найти глазами: скопление гемомеланина, ядро, сосуд. Цвета те же, что на схеме А.

Содержание

Часть 1. Теория по вопросам для подготовки

Пять вопросов из методического пособия — в том же порядке. Эталонные формулировки кафедры сохранены там, где их спрашивают дословно; номер эталона указан в скобках.

1. Понятие об экзо- и эндогенных пигментациях

Пигменты — окрашенные вещества, которые придают цвет клеткам и тканям. Одни из них в норме входят в состав клеток (меланин), другие накапливаются только при определённых условиях (Роббинс). По происхождению пигменты делят на две группы (эталон 1): экзогенные — попадают в организм извне, и эндогенные — образуются в самом организме. Эндогенные пигменты называют ещё хромопротеидами (атлас Паукова), а нарушения их обмена — эндогенными пигментациями. Это и есть тема занятия.

Экзогенные пигменты Эндогенные пигменты (хромопротеиды)
Откуда берутся из внешней среды: с вдыхаемым воздухом, через кожу синтезируются клетками организма
Примеры угольная пыль — антракоз лёгких и трахеобронхиальных лимфоузлов; краска татуировки (Роббинс) гемосидерин, билирубин, меланин, липофусцин и др.
Где лежат в макрофагах альвеол, лимфоузлов, дермы (Роббинс) в клетках, где образовались, или в макрофагах, которые их поглотили
Чем опасны обычно не вызывают воспаления; угольная пыль при массивном накоплении даёт фиброз — пневмокониоз шахтёров (Роббинс) при нарушении обмена накапливаются или, наоборот, исчезают

Нарушения обмена эндогенных пигментов идут в двух направлениях:

  • избыточное образование и накопление пигмента — гиперпигментация (гемосидероз, меланоз, липофусциноз);
  • уменьшение или исчезновение пигмента — гипо- и депигментация (альбинизм, витилиго).

По распространённости пигментация бывает общей (распространённой) и местной. Так кафедра делит и гемосидероз (эталон 7), и гипер- и гипомеланоз (эталон 28).

2. Классификация эндогенных пигментаций

Эндогенные пигменты делят на три группы по тому, из чего они образуются (эталон 2, атлас Паукова):

Группа Пигменты Главные нарушения обмена Препараты занятия
Гемоглобиногенные при физиологическом распаде гемоглобина — ферритин, гемосидерин, билирубин (эталон 3); при нарушении обмена гемоглобина — гематоидин, гематины, порфирины (эталон 4) гемосидероз, гемохроматоз, гемомеланоз, желтуха, порфирии №21, №21а, №60, №60а, №1, №39, №214, №228
Протеиногенные (тирозиногенные) меланин, пигмент гранул энтерохромаффинных клеток, адренохром (эталон 27) меланоз, гипомеланоз, альбинизм; родственные нарушения обмена тирозина — фенилкетонурия и алкаптонурия (охроноз) №47, №106, №144, №283
Липидогенные (липопигменты) липофусцин, пигмент недостаточности витамина Е, цероид, липохромы (эталон 32) липофусциноз — бурая атрофия макропрепараты 9–10

Как различить пигменты на препарате. Цвет в окраске гематоксилином и эозином сам по себе не решает. Смотрят на три вещи: цвет, где лежит пигмент и есть ли в нём железо.

Пигмент Цвет Где лежит Железо, реакция Перлса
Гемосидерин золотисто-бурые крупные зёрна (Роббинс) в макрофагах — сидерофагах; при большом избытке и в паренхиматозных клетках есть: голубовато-зелёные зёрна берлинской лазури
Гематоидин жёлто-оранжевые кристаллы свободно, в центре старого кровоизлияния нет
Гемомеланин мелкие чёрно-бурые зёрна в макрофагах селезёнки, печени, костного мозга, мозга; двоякопреломляет свет (Роббинс) реакция Перлса отрицательна: железо в составе гема
Меланин от бурого до чёрного меланоциты, невусные и опухолевые клетки, меланофаги дермы нет
Билирубин жёлто-зелёный гепатоциты, жёлчные тромбы нет (Роббинс)
Липофусцин мелкие жёлто-бурые зёрна около ядра (Роббинс), в кардиомиоцитах — у полюсов ядер (атлас Паукова) кардиомиоциты, гепатоциты, нейроны нет

Реакция Перлса выявляет железо. Бесцветный ферроцианид калия (железистосинеродистый калий; в описании кафедры — «железосинеродистый калий») в присутствии соляной кислоты связывает железо гемосидерина. Образуется тёмно-синий ферроцианид железа — берлинская лазурь, у кафедры «железисто-синеродистое железо» (описание кафедры к №60а; Роббинс). На занятии это препараты №21а и №60а.

Картинки

Роббинс, т. 1, рис. 1.34 (с. 40) — гранулы гемосидерина в гепатоцитах: А — золотисто-коричневые в окраске гематоксилином и эозином, Б — тёмно-синие по Перлсу. Лучшая пара картинок к таблице выше. patan06-robbins-1-34.jpg patan06-paukov-34.jpg

3. Причины и механизм развития основных нарушений обмена протеиногенных пигментов

Меланин (от греч. melas — чёрный) — коричнево-чёрный пигмент, не связанный с гемоглобином. Он образуется в меланоцитах: фермент тирозиназа окисляет тирозин до ДОФА (дигидроксифенилаланина), дальше идёт синтез меланина (Роббинс). Синтез идёт в органеллах — меланосомах (атлас Паукова), а готовые меланосомы передаются кератиноцитам. Меланин поглощает ультрафиолет и защищает кожу (Роббинс). Меланоциты лежат в базальном слое эпидермиса; макрофаги дермы, захватившие меланин, называют меланофагами (меланофорами).

Нарушения обмена меланина кафедра делит по двум признакам: больше или меньше пигмента, и распространённый или местный процесс (эталон 28).

Распространённый Местный
Гипермеланоз (меланоз) меланодермия — избыток меланина в коже и слизистых. Приобретённая — при эндокринных нарушениях, авитаминозах, кахексии, интоксикации углеводородами (эталон 29); классический пример — аддисонова болезнь пигментный невус (№106), меланома (№144, №283), веснушки и лентиго
Гипомеланоз альбинизм — наследственный лейкодерма, витилиго — очаги депигментации. Причины: нейроэндокринные нарушения, образование антител к меланину, воспаление и некроз кожи (эталон 31)

Меланодермия при аддисоновой болезни. Аддисонова болезнь — хроническая недостаточность коры надпочечников. Самые частые причины по эталону — туберкулёз и опухоль надпочечников (эталон 30); на занятии отвечайте так. В современных учебниках в развитых странах первой причиной называют аутоиммунное поражение коры надпочечников, а туберкулёз — там, где он распространён. Механизм цепочкой:

  • разрушается кора надпочечников → падает выработка кортизола;
  • по обратной связи гипофиз выделяет больше АКТГ (адренокортикотропного гормона);
  • АКТГ стимулирует меланоциты → кожа и слизистая рта темнеют (эталон 30).

Под микроскопом в базальном слое эпидермиса много нагруженных меланином меланоцитов, а в дерме — меланофаги с буро-чёрным пигментом (атлас Паукова, рис. 39).

Картинки

patan06-paukov-38-39.jpg
patan06-paukov-40.jpg

Альбинизм — наследственное нарушение синтеза меланина. Классический механизм — недостаток тирозиназы (Роббинс): меланоциты есть, но пигмента в них нет. Бывает глазокожный альбинизм (кожа, волосы и глаза) и глазной (только глаза); при части форм тирозиназа есть, но меланин всё равно не образуется. Известно восемь подтипов глазокожного альбинизма (Ma et al., 2023, по данным PubMed).

  • Кожа, волосы и радужка светлые; при самой тяжёлой форме (OCA1A) меланина нет совсем.
  • Страдает зрение: нистагм, снижение остроты зрения, недоразвитие центральной ямки сетчатки, светобоязнь, косоглазие.
  • Кожа без меланина не защищена от ультрафиолета: рано появляются актинический кератоз и рак кожи (Ma et al., 2023).
  • Альбинизм бывает частью синдромов Германского — Пудлака (с кровоточивостью) и Чедиака — Хигаси — их надо исключать (по ответу OpenEvidence).

Фенилкетонурия (ФКУ) — аутосомно-рецессивное нарушение обмена фенилаланина (Роббинс). В норме фермент фенилаланингидроксилаза (PAH) превращает фенилаланин в тирозин, кофактор — тетрагидробиоптерин (BH4). Примерно в 98 % случаев сломана сама PAH, в 2 % — синтез или восстановление BH4; описано более 500 вариантов гена PAH (Роббинс).

  • Фенилаланин накапливается: при классической ФКУ его в крови больше 600 мкмоль/л, норма — около 120 мкмоль/л (Роббинс).
  • Включаются обходные пути: накапливаются фенилпируват, фениллактат и фенилацетат (эталон 43). С потом выделяется фенилацетиловая (фенилуксусная) кислота, поэтому от больного пахнет «мышами» или «плесенью» (Роббинс).
  • Избыток фенилаланина повреждает мозг: ребёнок рождается здоровым, а к 6-му месяцу становится заметна умственная отсталость (Роббинс).
  • Связь с пигментами: тирозин — предшественник меланина, и у детей с ФКУ уменьшена пигментация кожи и волос (Роббинс).

Профилактика — скрининг новорождённых и диета с ограничением фенилаланина с первых дней жизни (Роббинс).

Алкаптонурия (охроноз) — аутосомно-рецессивное заболевание. Не работает фермент гомогентизиновая оксидаза, который разрушает гомогентизиновую кислоту — промежуточный продукт распада тирозина (Роббинс).

  • Гомогентизиновая кислота накапливается и выводится с мочой; моча чернеет на воздухе при окислении кислоты.
  • Кислота связывается с коллагеном хрящей и сухожилий и придаёт им сине-чёрный оттенок — это охроноз. Снаружи он виден на ушах, носу и щеках (Роббинс).
  • Хрящи суставов становятся ломкими и волокнистыми, стираются — развивается охронозная артропатия. Первым страдает позвоночник, особенно межпозвонковые диски, позже — коленные, плечевые и тазобедренные суставы. Клинически она обычно не проявляется до 30 лет (Роббинс).
  • Пигмент меняет механические свойства тканей, поэтому кроме суставов часто страдают клапаны сердца (Gallagher et al., 2021, по данным PubMed).

Пигментация хряща начинается в глубокой, обызвествлённой зоне и распространяется к поверхности (Bernardini et al., 2024; подпись к рис. 1 — по ответу OpenEvidence). Кроме суставов, при алкаптонурии бывают камни почек и простаты и стеноз аортального клапана; тяжёлые симптомы появляются примерно к третьему десятилетию жизни (Bernardini et al., 2024, по данным PubMed).

Макропрепараты занятия 5–7 — охроноз рёберных хрящей, хрящей коленного сустава и стенки аорты.

Картинки

patan06-bernardini-1.jpg

  • Bernardini et al., 2024, рис. 1 — охроноз снаружи и внутри: потемнение мочи, пигмент в склере и ушном хряще, коленный сустав на эндопротезировании (чёрные хрящ, надкостница и связки), срез хряща — пигмент идёт из глубокой зоны к поверхности. Открыть статью

Адренохром и пигмент гранул энтерохромаффинных клеток на занятии только называют в классификации (эталон 27).

4. Причины и механизм развития основных нарушений обмена гемоглобиногенных пигментов

Эритроциты постоянно разрушаются, и их гемоглобин превращается в пигменты. При физиологическом распаде образуются ферритин, гемосидерин и билирубин (эталон 3). При нарушении обмена гемоглобина появляются гематоидин, гематины и порфирины (эталон 4).

Лучший пример — синяк. Макрофаги в течение нескольких суток поглощают вышедшие из сосудов эритроциты и расщепляют гемоглобин (Роббинс):

  • железо → ферритин → гемосидерин;
  • гем → биливердин («зелёная жёлчь») → билирубин («красная жёлчь»).

Поэтому синяк меняет цвет от красно-синего к зелёно-голубому и золотисто-жёлтому, пока не рассосётся (Роббинс).

Ферритин — железопротеид, главная форма запасания железа в клетках. Железо связывается с белком апоферритином (Роббинс). По происхождению ферритин бывает анаболическим — из железа, всосавшегося в кишке, и катаболическим — из железа распавшихся эритроцитов (эталон 5). Ферритин обладает гипотензивным и сосудорасширяющим (дилатационным) действием и является антагонистом адреналина (эталон 6). Поэтому избыток ферритина в крови — ферритинемия — сопровождается сосудистым коллапсом (эталон 36).

Про ферритин и коллапс

Так ферритин описывают эталоны кафедры — на занятии отвечайте именно так. Это историческая гипотеза Шорра: при необратимом шоке печень выделяет «вазодепрессорное вещество», и им считали ферритин. Современные работы её не подтверждают. Необратимый шок объясняют кислородным долгом, ацидозом, системным воспалением и повреждением эндотелия, а ферритин скорее защищает эндотелий, связывая железо (по ответу OpenEvidence: Cannon, 2018; Balla et al., 1992). Уровень ферритина в крови сейчас используют прежде всего как показатель запасов железа и маркер воспаления.

Гемосидерин — золотисто-бурый зернистый пигмент, одно из важнейших депо железа в организме (Роббинс). По сути это скопления молекул ферритина (Роббинс). Он образуется внутри клеток — сидеробластов, в особых органеллах — сидеросомах (атлас Паукова). Клетки, поглотившие пигмент, называют сидерофагами. Избыточное накопление гемосидерина — гемосидероз, он бывает общим и местным (эталон 7).

Общий гемосидероз Местный гемосидероз
Причина внутрисосудистый (интраваскулярный) гемолиз (эталон 8); по Роббинсу, общий гемосидероз дают гемолитические анемии, а также повторные переливания крови и повышенное всасывание железа из пищи внесосудистый (экстраваскулярный) гемолиз — распад эритроцитов в очаге кровоизлияния (эталон 8)
Где пигмент в селезёнке, печени, лимфатических узлах, костном мозге (эталон 44); также в лёгких, потовых и слюнных железах (атлас Паукова) в очаге кровоизлияния; особый вариант — гемосидероз лёгких при хроническом венозном полнокровии
Вид органов ржаво-коричневые (атлас Паукова) бурые очаги; лёгкие бурые и плотные — бурая индурация
Препараты №60, №60а — с картиной пигментного цирроза, как при гемохроматозе №21, №21а, №214

При общем гемосидерозе пигмент сначала лежит в макрофагах. Если железа становится всё больше, пигментируются и паренхиматозные клетки печени, поджелудочной железы, сердца, эндокринных органов. Обычно пигмент не повреждает клетки — массивное поражение органов бывает при гемохроматозе (Роббинс).

Картинки

  • Атлас Паукова, рис. 34 — гемосидероз печени, реакция Перлса. patan06-paukov-34.jpg
  • Атлас Паукова, рис. 35 — сидеробласт под электронным микроскопом: сидеросомы, где синтезируется гемосидерин. patan06-paukov-35.jpg

Бурая индурация лёгких. При левожелудочковой недостаточности или митральном стенозе кровь застаивается в лёгких — развивается хроническое венозное полнокровие. Эритроциты выходят из капилляров (диапедез), их поглощают макрофаги, и в лёгких накапливается гемосидерин. Гипоксия активирует фибробласты, и разрастается соединительная ткань. Лёгкие становятся бурыми (гемосидерин) и плотными (склероз) (атлас Паукова). Гемосидерин в лёгких синтезируют лёгочные гистиоциты и клетки альвеолярного эпителия (эталон 42). Сидерофаги в просвете альвеол называют клетками сердечных пороков.

Картинки

  • Атлас Паукова, рис. 63 — бурая индурация лёгких в окраске гематоксилином и эозином: полнокровные сосуды перегородок, сидерофаги в строме и альвеолах, утолщённые перегородки. patan06-paukov-63.jpg
  • Атлас Паукова, рис. 64 — то же по Перлсу: берлинская лазурь в сидерофагах. patan06-paukov-64.jpg

Пигменты в очаге кровоизлияния зависят от его размера (эталон 17):

  • в мелком очаге образуется только гемосидерин;
  • в крупном — гемосидерин по периферии, в живых клетках-сидерофагах, и гематоидин в центре, вдали от живых клеток.

Гематоидин — жёлто-оранжевые кристаллы в виде ромбов и игл, железа не содержит. Пример — препарат №214, старое кровоизлияние в надпочечник. Рубцующийся инфаркт миокарда становится желтовато-зелёным тоже из-за гематоидина (эталон 38).

Гемохроматоз — болезнь, при которой железа в организме накапливается так много, что органы повреждаются. Бывает первичный (наследственный) и вторичный (эталон 9).

Первичный (наследственный) Вторичный
Определение кафедры заболевание с наследственным дефектом ферментов тонкой кишки, ведущим к повышенному всасыванию пищевого железа и отложению гемосидерина в тканях (эталон 11) заболевание с приобретённой недостаточностью ферментных систем обмена пищевого железа, ведущей к общему гемосидерозу (эталон 13)
Причины наследственная; ген HFE лежит внутри локуса HLA (Роббинс) избыток железа в пище, резекция желудка, хронический алкоголизм, повторные переливания крови, гемоглобинопатии (эталон 14)
Какие пигменты гемосидерин, ферритин и меланин (эталон 10) гемосидерин и ферритин (эталон 15)
Органы печень, поджелудочная железа, лимфатические узлы, кожа (атлас Паукова) печень, поджелудочная железа, сердце (эталон 15)
Проявления бронзовая кожа, бронзовый диабет, пигментный цирроз печени (эталоны 12, 40) цирроз печени, сахарный диабет, кардиомиопатия (эталон 16)

Органы при гемохроматозе увеличены, плотные, буровато-ржавые; кроме гемосидерина в них выражен склероз (атлас Паукова). На препарате №60 видно, как это выглядит в печени: ложные дольки и пигмент в гепатоцитах.

Картинки

Атлас Паукова, рис. 36 — гемохроматоз: А — печень и Б — поджелудочная железа целиком; В — гемосидерин в звёздчатых эндотелиоцитах и гепатоцитах, склероз портальных трактов; Г — железо по Перлсу в эпителии поджелудочной железы. patan06-paukov-36.jpg

Эталон кафедры и современная трактовка

Кафедра объясняет первичный гемохроматоз дефектом ферментов тонкой кишки — на зачёте отвечайте так. По современным обзорам причина — недостаток гепсидина, гормона печени, который тормозит выход железа в кровь. Самая частая форма связана с гомозиготной мутацией C282Y гена HFE (Kowdley, Kowdley, 2021; Cançado et al., 2021, по данным PubMed).

Гемомеланоз — накопление малярийного пигмента. Малярийный плазмодий живёт в эритроците и переваривает гемоглобин. Свободный гем ядовит для паразита, и тот складывает его в нерастворимые кристаллы — гемомеланин (гемозоин) (Kapishnikov et al., 2021, по данным PubMed). При разрушении эритроцитов пигмент попадает в кровь, и его поглощают макрофаги. Он откладывается в селезёнке, печени, костном мозге, лимфатических узлах и головном мозге (эталон 41), органы становятся серо-аспидными (атлас Паукова). Вместе с гемомеланином откладывается и гемосидерин (эталон 23). При тропической малярии сосуды мозга закупорены поражёнными эритроцитами, вокруг — кровоизлияния и малярийные гранулёмы (гранулёмы Дюрка) (Роббинс) — это препарат №39.

Картинки

  • Атлас Паукова, рис. 37 — гемомеланоз: А — зёрна гемомеланина в красной пульпе селезёнки, Б — в звёздчатых эндотелиоцитах печени. patan06-paukov-37.jpg
  • Атлас Паукова, рис. 73 — стаз в капиллярах мозга при малярии: склеившиеся эритроциты, шизонты и гемомеланин. patan06-paukov-73.jpg
  • Kapishnikov et al., 2021, рис. 1 — жизненный цикл плазмодия: от укуса комара до переваривания гемоглобина и образования кристаллов гемозоина в эритроците. patan06-kapishnikov-1.jpg
  • Kapishnikov et al., 2021, рис. 6 — «конвейер»: гемоглобин → гем → димеры гематина → кристалл гемозоина, и где в этот процесс вмешиваются противомалярийные препараты. patan06-kapishnikov-6.jpg

Гематины — гемоглобиногенные пигменты, которые представляют собой окисленную форму гема и образуются при гидролизе оксигемоглобина (эталон 22). К ним относятся (эталон 21):

  • гемомеланин (малярийный пигмент);
  • солянокислый гематин (гемин) — образуется при действии соляной кислоты желудочного сока на гемоглобин, поэтому дно эрозий и язв желудка буро-чёрное (эталон 37);
  • формалиновый пигмент — артефакт фиксации ткани в формалине (Tambuzzi et al., 2025, по данным PubMed). Это тёмно-бурые зёрна вне клеток, в участках с большим количеством крови; реакция Перлса отрицательна, пигмент удаляется спиртовым раствором пикриновой кислоты или щёлочью (по ответу OpenEvidence).
Гемомеланин или формалиновый пигмент?

Оба тёмно-бурые, оба двоякопреломляют свет в поляризационном микроскопе и оба не дают реакцию Перлса. Гемомеланин лежит внутри макрофагов и связан с малярией; формалиновый пигмент лежит вне клеток и удаляется при обесцвечивании (Роббинс; по ответу OpenEvidence).

Порфирины — предшественники гема. Нарушение их обмена — порфирии, они бывают врождёнными и приобретёнными (эталон 24). Каждый из восьми ферментов синтеза гема связан со своей формой порфирии (Phillips, 2019, по данным PubMed).

  • Врождённые порфирии делят на эритропоэтическую и печёночную (эталон 26) — по месту, где копятся промежуточные продукты синтеза гема (Phillips, 2019).
  • Приобретённые вызываются интоксикациями, авитаминозами, пернициозной анемией и болезнями печени (эталон 25). Например, свинец тормозит синтез гема, и в эритроцитах растёт уровень протопорфирина (Роббинс).
  • Порфирины делают кожу чувствительной к свету. Задача 39 описывает врождённую порфирию: изменения кожи (нагноение, рубцы, депигментация), гемолитическая анемия, увеличение селезёнки, поражение печени и нервной системы, красная моча и коричневые зубы. По этим признакам это эритропоэтическая форма (болезнь Гюнтера).
  • В зависимости от того, какой промежуточный продукт копится, порфирия проявляется неврологическими симптомами, поражением кожи на свету или тем и другим (Phillips, 2019).

Таблица

  • Phillips, 2019, таблица 1 — восемь ферментов синтеза гема и порфирия, которая возникает при поломке каждого из них. Открыть статью
Шаг Фермент Порфирия при дефекте Тип/накапливаемые вещества
1 δ-аминолевулинат-синтаза (ALAS2, эритроидная форма) X-сцепленная протопорфирия (при gain-of-function ALAS2); потеря функции → X-сцепленная сидеробластная анемия Эритропоэтическая; ↑ протопорфирин
2 δ-аминолевулинат-дегидратаза (ALAD) ALAD-дефицитная порфирия (ADP) Острая печёночная; ↑ ALA
3 Гидроксиметилбилан-синтаза / ПБГ-дезаминаза (HMBS) Острая перемежающаяся порфирия (AIP) Острая печёночная; ↑ ALA, PBG
4 Уропорфириноген-III-синтаза (UROS) Врождённая эритропоэтическая порфирия (CEP) Эритропоэтическая, кожная; ↑ уропорфирин I
5 Уропорфириноген-декарбоксилаза (UROD) Поздняя кожная порфирия (PCT); гепатоэритропоэтическая порфирия (HEP, гомозиготная) Кожная; ↑ уропорфирин
6 Копропорфириноген-оксидаза (CPOX) Наследственная копропорфирия (HCP) Острая печёночная ± кожная; ↑ копропорфирин
7 Протопорфириноген-оксидаза (PPOX) Вариегатная порфирия (VP) Острая печёночная ± кожная; ↑ протопорфириноген
8 Феррохелатаза (FECH) Эритропоэтическая протопорфирия (EPP) Эритропоэтическая, кожная; ↑ протопорфирин IX

Билирубин — главный жёлчный пигмент, железа не содержит (Роббинс). Его избыток в крови и тканях — желтуха. Кафедра выделяет три вида желтух (эталон 18):

Вид Механизм Причины
Надпечёночная (гемолитическая) эритроцитов разрушается так много, что печень не успевает обезвредить билирубин инфекции, интоксикации, изоиммунные и аутоиммунные расстройства (эталон 19)
Печёночная (паренхиматозная) повреждены сами гепатоциты: они хуже захватывают, связывают и выводят билирубин поражения печёночной паренхимы (гепатиты, циррозы)
Подпечёночная (механическая) жёлчь не может оттечь в кишку, застаивается в печени (холестаз) и всасывается в кровь жёлчнокаменная болезнь, рак жёлчных путей, рак головки поджелудочной железы, рак сосочка двенадцатиперстной кишки, метастазы рака в перипортальные лимфатические узлы и печень (эталон 20)

Печень при механической желтухе — препарат №228.

5. Причины и механизм развития обмена липидогенных пигментов

Липидогенные пигменты (липопигменты) — жиробелковые пигменты: липофусцин, пигмент недостаточности витамина Е, цероид и липохромы (эталон 32). Из нарушений их обмена главное значение имеет липофусциноз — накопление липофусцина в клетках (атлас Паукова).

Липофусцин (от лат. fuscus — бурый) — нерастворимый пигмент, его называют ещё пигментом старения (Роббинс).

  • Состоит из полимеров липидов и фосфолипидов в комплексе с белками.
  • Образуется при перекисном окислении полиненасыщенных липидов внутриклеточных мембран и остаётся в остаточных тельцах — лизосомах.
  • Сам клетку не повреждает, но служит маркером повреждения свободными радикалами.
  • Под микроскопом — мелкие жёлто-бурые гранулы около ядра (Роббинс), в кардиомиоцитах — у полюсов ядер (атлас Паукова).

Липофусцин копится в клетках, которые медленно стареют и атрофируются: в печени и сердце пожилых людей, при голодании и опухолевой кахексии (Роббинс).

Картинки

  • Атлас Паукова, рис. 41 — липофусцин в нейронах симпатического ганглия пожилого человека. patan06-paukov-41.jpg
  • Атлас Паукова, рис. 42 — липофусциноз миокарда при атрофии: истончённые волокна, жёлто-бурые зёрна у полюсов ядер. patan06-paukov-42.jpg
  • Атлас Паукова, рис. 43 — липофусцин в кардиомиоците под электронным микроскопом. patan06-paukov-43.jpg
  • Роббинс, т. 1, рис. 1.33 (с. 40) — гранулы липофусцина в кардиомиоцитах: световая и электронная микроскопия. patan06-robbins-1-33.jpg
  • Kakimoto et al., 2019, рисунок в разделе Results — липофусцин светится (аутофлуоресценция) около ядер кардиомиоцитов; с возрастом его больше. Pasted image 20261001175856.png
Первичный липофусциноз Вторичный липофусциноз
Природа наследственный приобретённый
Где проявляется наследственный гепатоз (доброкачественная гипербилирубинемия), нейрональный липофусциноз (эталон 34) кахексия, увеличение функциональной нагрузки, авитаминоз Е, злоупотребление лекарственными препаратами (эталон 35)

Бурая атрофия — главный пример вторичного липофусциноза. Сердце и печень уменьшены, ткань бурого цвета; в мышечных волокнах сердца у полюсов ядер видны скопления жёлто-бурых зёрен липофусцина (атлас Паукова, рис. 42). Это макропрепараты 9 и 10 и микропрепарат №17 из прошлых тем.

Что такое «липохром»

В Роббинсе «липохромом» назван сам липофусцин. В классификации кафедры (эталон 32) липохромы — отдельная группа липидогенных пигментов. На занятии отвечайте по эталону: липофусцин и липохромы — разные пигменты.

Часть 2. Микропрепараты

Двенадцать препаратов из презентации кафедры: одиннадцать из списка методички (№21а и №60а — те же органы, окрашенные по Перлсу) и один дополнительный — №228, печень при застойной желтухе.

Препарат №1 — Малярийная пигментация печени

Только к занятию · Печень · ×40 · окраска гематоксилином и эозином

patan06-1-shema.jpg

А — схема препарата: что должно быть на зарисовке.

patan06-1-foto.jpg

Б — микрофотография из презентации кафедры, цифры расшифрованы ниже.

Цифры на фото Б:

  1. Звёздчатый эндотелиоцит (клетка Купфера) с мелкими чёрно-бурыми зёрнами гемомеланина
  2. Ещё одно скопление гемомеланина в синусоиде
  3. Гепатоцит без пигмента: розовая цитоплазма, ядро в центре

patan06-1-nalozhenie.jpg

В — схема, наложенная на ту же микрофотографию: контурами обведены структуры, которые на схеме нарисованы, — так видно, как рисунок ложится на реальный препарат.

Сравни с атласом

  • Атлас Паукова, рис. 37Б — гемомеланин в звёздчатых эндотелиоцитах печени — тот же процесс, что на №1. patan06-paukov-37b.jpg
Суть

Гемомеланоз. Малярийный плазмодий расщепляет гемоглобин внутри эритроцита, а оставшийся гем складывает в нерастворимый чёрно-бурый пигмент — гемомеланин (гемозоин). При распаде эритроцитов пигмент попадает в кровь и его захватывают макрофаги. Поэтому зёрна лежат главным образом не в гепатоцитах, а в звёздчатых эндотелиоцитах (клетках Купфера) по ходу синусоидов. Гепатоциты розовые и почти чистые — это и отличает препарат от гемосидероза печени №60.

Описание кафедры

В звёздчатых эндотелиоцитах печени видны мелкие включения тёмно-бурого пигмента — гемомеланина.

Как рисовать

  1. Заполни поле печёночными балками: плотно прилегающие розовые многоугольные гепатоциты с круглым ядром в центре.
  2. Между балками оставь узкие светлые щели — синусоиды. Пусть они сходятся к центральной вене, нарисованной в стороне от центра.
  3. В синусоидах нарисуй вытянутые клетки Купфера с вытянутым ядром, прижатые к стенке.
  4. Внутри клеток Купфера густо поставь мелкие чёрно-бурые точки — гемомеланин. Скопления делай разного размера, в каждом втором-третьем синусоиде.
  5. Гепатоциты оставь почти чистыми: основной пигмент — в клетках Купфера.
  6. Подпиши, что пигмент лежит в клетках Купфера, — это главное.

Термины к ответу: гемомеланоз · гемомеланин (гемозоин) · малярийный пигмент · звёздчатый эндотелиоцит (клетка Купфера) · синусоид · гематины

Препарат №21 — Гемосидероз лёгких (бурая индурация)

Только к занятию · Лёгкое · ×10 · окраска гематоксилином и эозином

patan06-21-shema.jpg

А — схема препарата: что должно быть на зарисовке.

patan06-21-foto.jpg

Б — микрофотография из презентации кафедры, цифры расшифрованы ниже.

Цифры на фото Б:

  1. Гнездо сидерофагов, набитых зёрнами гемосидерина, в утолщённой перегородке
  2. Отдельные сидерофаги у стенки альвеолы
  3. Просвет альвеолы
  4. Утолщённая межальвеолярная перегородка с большим количеством клеток

patan06-21-nalozhenie.jpg

В — схема, наложенная на ту же микрофотографию: контурами обведены структуры, которые на схеме нарисованы, — так видно, как рисунок ложится на реальный препарат.

Сравни с атласом

  • Атлас Паукова, рис. 63 — бурая индурация лёгких в окраске гематоксилином и эозином. patan06-paukov-63.jpg
Суть

Местный гемосидероз при хроническом венозном полнокровии лёгких — бурая индурация. При левожелудочковой недостаточности или митральном стенозе кровь застаивается в лёгких, эритроциты выходят из капилляров в перегородки и альвеолы, макрофаги их поглощают и превращают гемоглобин в гемосидерин. Так появляются «клетки сердечных пороков». Гипоксия запускает разрастание соединительной ткани: лёгкое становится бурым (гемосидерин) и плотным (склероз), отсюда название.

Описание кафедры

Ткань полнокровна. Межальвеолярные перегородки утолщены за счёт пролиферации местных клеток. Отмечается разрастание межуточной соединительной ткани, которая как бы нафарширована гнездными скоплениями зёрен буровато-коричневого цвета (гемосидерин). В просвете альвеол и бронхов «клетки сердечного порока» (макрофаги, нагруженные зёрнами гемосидерина, — сидерофаги).

Как рисовать

  1. Нарисуй альвеолы разного размера, мельче нормы, с толстыми розовыми перегородками.
  2. Заполни перегородки волокнами соединительной ткани и вытянутыми ядрами фибробластов: перегородка в 3–5 раз толще нормальной.
  3. В перегородках нарисуй гнёзда крупных округлых клеток, цитоплазма которых набита золотисто-бурыми зёрнами, — сидерофаги.
  4. В 2–3 альвеолах нарисуй свободно лежащие такие же клетки — «клетки сердечных пороков».
  5. Добавь несколько полнокровных капилляров в перегородках.
  6. Зёрна гемосидерина рисуй крупными и неравномерными, золотисто-коричневыми, а не чёрными.

Термины к ответу: бурая индурация лёгких · местный гемосидероз · сидерофаги · «клетки сердечных пороков» · хроническое венозное полнокровие · склероз

Важно

В списке препаратов к зачёту рабочей программы под №21 стоит другой препарат — бактериальная эмболия почки. Если на зачёте назовут №21, уточните название.

Препарат №21а — Гемосидероз лёгких, реакция Перлса

Только к занятию · Лёгкое · ×4 · реакция Перлса на железо

patan06-21a-shema.jpg

А — схема препарата: что должно быть на зарисовке.

patan06-21a-foto.jpg

Б — микрофотография из презентации кафедры, цифры расшифрованы ниже.

Цифры на фото Б:

  1. Скопления синих зёрен берлинской лазури — железо гемосидерина в сидерофагах
  2. Одна из немногих сохранившихся альвеол
  3. Безвоздушный участок с разросшейся межуточной тканью

patan06-21a-nalozhenie.jpg

В — схема, наложенная на ту же микрофотографию: контурами обведены структуры, которые на схеме нарисованы, — так видно, как рисунок ложится на реальный препарат.

Сравни с атласом

  • Атлас Паукова, рис. 64 — бурая индурация лёгких по Перлсу: берлинская лазурь в сидерофагах. patan06-paukov-64.jpg
    • Рис. 64. Хроническое венозное полнокровие легких (бурая индурация лег- ких). В многочисленных сидерофагах выявляется железо гемосидерина в виде так называемой берлинской лазури (железисто-синеродистое железо), даю- щей голубовато-зеленое окрашивание. Реакция Перлса на железо
Суть

Тот же процесс, что на №21, но срез окрашен по Перлсу. Железо гемосидерина реагирует с ферроцианидом калия (железистосинеродистым калием) в кислой среде и даёт берлинскую лазурь — синие или голубовато-зелёные зёрна. Остальная ткань почти не окрашена. Поэтому на этом препарате пигмент виден лучше, чем на гематоксилине и эозине, а реакция доказывает, что пигмент содержит железо.

Описание кафедры

Ткань лёгкого лишена обычной воздушности, количество альвеол уменьшено, встречаются ателектатические участки, межальвеолярные перегородки утолщены, отмечается разрастание межуточной соединительной ткани со скоплениями зёрен тёмно-бурого пигмента — гемосидерина.

Как рисовать

  1. Нарисуй ту же картину, что для №21: мелкие редкие альвеолы и широкие поля межуточной ткани.
  2. Фон и клетки закрась очень бледно — серо-голубым или почти белым: контрастная докраска слабая.
  3. Сидерофаги и гнёзда пигмента закрась ярко-синим, с зернистостью.
  4. Синих скоплений должно быть много, особенно в утолщённых перегородках.
  5. Оставь 3–4 светлые альвеолы и участки без альвеол — ателектаз и склероз.
  6. Подпиши «берлинская лазурь — реакция Перлса на железо».

Термины к ответу: реакция Перлса · берлинская лазурь · железисто-синеродистое железо · гемосидерин · ателектаз · пневмосклероз

Важно

Описание кафедры (общее для окраски гематоксилином и эозином и для реакции Перлса) называет зёрна тёмно-бурыми. На этом препарате, окрашенном по Перлсу, они синие.

Препарат №39 — Малярийная пигментация мозга

Только к занятию · Головной мозг · ×40 · окраска гематоксилином и эозином

patan06-39-shema.jpg

А — схема препарата: что должно быть на зарисовке.

patan06-39-foto.jpg

Б — микрофотография из презентации кафедры, цифры расшифрованы ниже.

Цифры на фото Б:

  1. Капилляр с мелкими тёмно-коричневыми зёрнами гемомеланина
  2. Скопление гемомеланина в сосуде
  3. Ядро клетки глии
  4. Нейропиль — основное вещество мозга без пигмента

patan06-39-nalozhenie.jpg

В — схема, наложенная на ту же микрофотографию: контурами обведены структуры, которые на схеме нарисованы, — так видно, как рисунок ложится на реальный препарат.

Сравни с атласом

  • Атлас Паукова, рис. 73 — капилляры мозга при малярии: стаз, шизонты и гемомеланин. patan06-paukov-73.jpg
Суть

Гемомеланоз мозга при тропической малярии. Пигмент лежит в просвете и по стенкам капилляров: в поражённых эритроцитах и в макрофагах. Эритроциты с паразитами прилипают к эндотелию, капилляры закупориваются, рядом бывают мелкие кровоизлияния и очаги ишемии — это церебральная малярия. Сама ткань мозга вокруг сосудов пигмента не содержит.

Описание кафедры

В ткани головного мозга видны мелкие включения тёмно-коричневого пигмента — гемомеланина.

Как рисовать

  1. Залей фон бледно-розовым нейропилем с тонкой волокнистостью и мелкими вакуолями.
  2. Рассыпь по полю мелкие тёмные округлые ядра клеток глии и 2–3 нейрона с отростками.
  3. Проведи через поле 2–3 капилляра в виде узких трубок с эритроцитами внутри.
  4. В части эритроцитов и вдоль стенки капилляров поставь мелкие чёрно-коричневые зёрна — гемомеланин.
  5. Пигмент рисуй только в сосудах и прямо у их стенки — в нейропиле его нет.
  6. Подпиши «гемомеланин в капиллярах».

Термины к ответу: гемомеланоз · гемомеланин · церебральная малярия · капилляр · стаз · клетки глии

Препарат №47 — Кожа темнокожего человека

Только к занятию · Кожа · ×10 · окраска гематоксилином и эозином · в пособии — «Кожа негра»

patan06-47-shema.jpg

А — схема препарата: что должно быть на зарисовке.

patan06-47-foto.jpg

Б — микрофотография из презентации кафедры, цифры расшифрованы ниже.

Цифры на фото Б:

  1. Базальный слой эпидермиса, клетки нагружены бурым меланином
  2. Роговой слой — светлые пластинки на поверхности
  3. Вышележащие слои эпидермиса: меланина меньше
  4. Дерма: коллагеновые волокна

patan06-47-nalozhenie.jpg

В — схема, наложенная на ту же микрофотографию: контурами обведены структуры, которые на схеме нарисованы, — так видно, как рисунок ложится на реальный препарат.

Сравни с атласом

  • Атлас Паукова, рис. 39 — для сравнения — меланодермия при аддисоновой болезни: меланоциты базального слоя и меланофаги дермы. patan06-paukov-39.jpg
Суть

Это не патология, а физиологическая пигментация — эталон, с которым сравнивают меланоз. Число меланоцитов в коже разных фототипов почти одинаковое, а меланоциты тёмной кожи производят больше меланина и меланосом, которые распределяются по кератиноцитам (Chan et al., 2018). Поэтому бурым окрашен весь базальный слой. Часть пигмента захватывают макрофаги сосочкового слоя — меланофоры (меланофаги).

Описание кафедры

Клетки базального слоя эпидермиса содержат большое количество бурого пигмента меланина, в сосочковом слое дермы встречаются клетки меланофоры, нагруженные этим пигментом.

Как рисовать

  1. Нарисуй многослойный плоский эпителий с эпидермальными гребешками, вдающимися в дерму.
  2. Сверху — тонкие розово-фиолетовые пластинки рогового слоя.
  3. Вдоль всей нижней границы эпидермиса нарисуй один ряд базальных клеток и закрась его густо-бурым: зёрна меланина «шапочкой» над ядром.
  4. В вышележащих слоях поставь редкие бурые зёрна — меланина там меньше.
  5. В сосочках дермы нарисуй 3–4 отростчатые клетки, набитые бурыми зёрнами, — меланофоры.
  6. Ниже — сетчатый слой дермы из розовых коллагеновых волокон с сосудом.

Термины к ответу: меланин · меланоциты · меланосомы · базальный слой · меланофоры (меланофаги) · физиологическая пигментация

Важно

Меланофоры на этой микрофотографии почти не видны — лучше их видно на снимке кафедры ×40 (слайд 19 презентации): бурые зернистые клетки под базальным слоем.

Препарат №60 — Гемосидероз печени

Только к занятию · Печень · ×4 · окраска гематоксилином и эозином

patan06-60-shema.jpg

А — схема препарата: что должно быть на зарисовке.

patan06-60-foto.jpg

Б — микрофотография из презентации кафедры, цифры расшифрованы ниже.

Цифры на фото Б:

  1. Ложная долька: узел гепатоцитов с желтовато-бурым пигментом
  2. Фиброзная септа между узлами
  3. Глыбки бурого пигмента в септе — сидерофаги
  4. Сосуд в септе

patan06-60-nalozhenie.jpg

В — схема, наложенная на ту же микрофотографию: контурами обведены структуры, которые на схеме нарисованы, — так видно, как рисунок ложится на реальный препарат.

Сравни с атласом

  • Атлас Паукова, рис. 36В — гемохроматоз печени: гемосидерин в звёздчатых эндотелиоцитах и гепатоцитах, склероз портальных трактов. patan06-paukov-36.jpg
Суть

Общий гемосидероз с накоплением железа и в макрофагах (звёздчатых эндотелиоцитах), и в самих гепатоцитах. На микрофотографиях кафедры видна перестройка печени: узлы гепатоцитов (ложные дольки), разделённые фиброзными септами, — так выглядит пигментный цирроз при гемохроматозе. Отличие от №1: пигмент золотисто-бурый, зернистый и лежит в том числе в гепатоцитах; реакция Перлса на него положительна (№60а).

Описание кафедры

В звёздчатых эндотелиоцитах и гепатоцитах видны скопления бурого пигмента, дающего положительную реакцию на железо.

Как рисовать

  1. Нарисуй 4–5 округлых узлов из гепатоцитов разного размера — ложные дольки без центральной вены.
  2. Между узлами проведи широкие розовые фиброзные септы с волокнами, фибробластами и лимфоидными клетками.
  3. В гепатоцитах поставь золотисто-бурые зёрна; больше всего — на периферии узлов, в центре узлов меньше.
  4. В синусоидах нарисуй вытянутые клетки Купфера с такими же зёрнами.
  5. В септах нарисуй гнёзда крупных клеток, набитых бурыми зёрнами, — сидерофаги.
  6. Подпиши: пигмент в гепатоцитах и в звёздчатых эндотелиоцитах.

Термины к ответу: общий гемосидероз · гемохроматоз · пигментный цирроз · ложные дольки · звёздчатые эндотелиоциты · сидерофаги

Важно

Описание кафедры говорит только о пигменте, а микрофотографии показывают и цирроз. Отвечая, назовите оба: накопление гемосидерина в гепатоцитах и клетках Купфера плюс склероз с образованием ложных долек.

Препарат №60а — Гемосидероз печени, реакция Перлса

Только к занятию · Печень · ×4 · реакция Перлса на железо

patan06-60a-shema.jpg

А — схема препарата: что должно быть на зарисовке.

patan06-60a-foto.jpg

Б — микрофотография из презентации кафедры, цифры расшифрованы ниже.

Цифры на фото Б:

  1. Гепатоциты с мелкими голубовато-зелёными зёрнами берлинской лазури
  2. Плотное скопление синих зёрен — железо в макрофагах
  3. Фиброзная септа: окрашена бледно
  4. Просвет сосуда в септе

patan06-60a-nalozhenie.jpg

В — схема, наложенная на ту же микрофотографию: контурами обведены структуры, которые на схеме нарисованы, — так видно, как рисунок ложится на реальный препарат.

Сравни с атласом

  • Атлас Паукова, рис. 34 — гемосидероз печени по Перлсу. patan06-paukov-34.jpg
  • Атлас Паукова, рис. 36Г — железо по Перлсу в поджелудочной железе при гемохроматозе. patan06-paukov-36.jpg
Суть

Тот же гемосидероз печени, что на №60, окрашенный по Перлсу. Железо выявляется голубовато-зелёными зёрнами берлинской лазури. Самые тёмные синие скопления — в макрофагах (звёздчатых эндотелиоцитах и сидерофагах септ), мелкая голубая зернистость — в гепатоцитах. Фиброзные септы бледные.

Описание кафедры

В звёздчатых эндотелиоцитах и гепатоцитах видны скопления бурого пигмента, дающего положительную реакцию Перлса на железо (железо гемосидерина при взаимодействии с железосинеродистым калием в присутствии соляной кислоты выявляется в виде голубовато-зелёных зёрен берлинской лазури — железисто-синеродистое железо).

Как рисовать

  1. Повтори рисунок №60: узлы гепатоцитов и фиброзные септы.
  2. Фон и клетки закрась бледно, серо-голубым.
  3. В гепатоцитах поставь мелкие голубовато-зелёные зёрна, больше по периферии узлов.
  4. Клетки Купфера и сидерофаги септ закрась тёмно-синими плотными скоплениями.
  5. Септы оставь светлыми, с тонкими волокнами.
  6. Подпиши «берлинская лазурь — реакция Перлса».

Термины к ответу: реакция Перлса · берлинская лазурь · железисто-синеродистое железо · гемосидероз · гемохроматоз

Препарат №106 — Пигментный невус

В списке к зачёту · Кожа · ×4 · окраска гематоксилином и эозином

patan06-106-shema.jpg

А — схема препарата: что должно быть на зарисовке.

patan06-106-foto.jpg

Б — микрофотография из презентации кафедры, цифры расшифрованы ниже.

Цифры на фото Б:

  1. Истончённый эпидермис
  2. Гнездо невусных клеток с бурым меланином
  3. Скопление меланина в невусных клетках сразу под эпидермисом
  4. Дерма без невусных клеток
  5. Сосуд дермы

patan06-106-nalozhenie.jpg

В — схема, наложенная на ту же микрофотографию: контурами обведены структуры, которые на схеме нарисованы, — так видно, как рисунок ложится на реальный препарат.

Сравни с атласом

  • Атлас Паукова, рис. 226 — пигментный невус: островки меланинсинтезирующих клеток, прослойки соединительной ткани, меланин в соединительнотканных клетках. patan06-paukov-226.jpg
Суть

Доброкачественная опухоль (по атласу Паукова — порок развития кожи) из меланоцитов. Невусные клетки собраны в гнёзда под истончённым эпидермисом, между гнёздами — прослойки соединительной ткани. Меланина больше в верхних гнёздах, в глубоких клетки мельче и светлее — это признак «созревания» невуса. Клетки однотипные, без атипии: в этом главное отличие от меланомы №144.

Описание кафедры

Под истончённым эпидермисом видны скопления пластинчатых невусных клеток с содержащимся в них пигментом — меланином.

Как рисовать

  1. Сверху проведи тонкий, почти без гребешков эпидермис с роговым слоем.
  2. Сразу под ним нарисуй 3–4 крупных гнезда из округлых и овальных клеток со светлой цитоплазмой и округлым ядром.
  3. В цитоплазме клеток верхних гнёзд густо поставь бурые зёрна меланина.
  4. Ниже нарисуй 2–3 ряда гнёзд мельче, с меньшим количеством пигмента.
  5. Между гнёздами — розовые прослойки коллагеновых волокон и 2–3 меланофага.
  6. Внизу оставь дерму без гнёзд с сосудом.

Термины к ответу: пигментный невус · невусные клетки · гнёзда · меланин · меланоциты · доброкачественная опухоль · созревание невуса

Препарат №144 — Меланома кожи

В списке к зачёту · Кожа · ×40 · окраска гематоксилином и эозином

patan06-144-shema.jpg

А — схема препарата: что должно быть на зарисовке.

patan06-144-foto.jpg

Б — микрофотография из презентации кафедры, цифры расшифрованы ниже.

Цифры на фото Б:

  1. Опухолевые клетки: крупные светлые ядра с ядрышками, разный размер
  2. Веретеновидные клетки с бурым меланином вдоль прослойки стромы
  3. Крупная клетка, нагруженная меланином
  4. Мелкозернистый желтовато-бурый меланин в цитоплазме опухолевых клеток

patan06-144-nalozhenie.jpg

В — схема, наложенная на ту же микрофотографию: контурами обведены структуры, которые на схеме нарисованы, — так видно, как рисунок ложится на реальный препарат.

Сравни с атласом

  • Атлас Паукова, рис. 227 — меланома: крайне полиморфные клетки с мелкозернистым бурым меланином. patan06-paukov-227.jpg
  • Атлас Паукова, рис. 228 — меланома под электронным микроскопом: клетка типа меланоцита с гранулами меланина, меланобласт, макрофаг с меланином. patan06-paukov-228.jpg
Суть

Злокачественная опухоль из меланоцитов (в экзаменационном списке рабочей программы — «меланобластома»). Главное — клеточный атипизм: клетки разного размера и формы, крупные светлые ядра с ядрышками, гигантские клетки, веретеновидные клетки. Меланин есть не во всех клетках: он лежит в цитоплазме части опухолевых клеток и в макрофагах стромы. Встречаются и беспигментные меланомы (атлас Паукова), поэтому пигмент — не обязательный признак.

Описание кафедры

Структура опухоли сходна с веретеноклеточной или полиморфноклеточной саркомой, клетки опухоли весьма разнообразны. В цитоплазме клеток опухоли, а также в строме располагается мелкозернистый желтовато-бурый пигмент (меланин). В опухоли имеются небольшие участки некроза и кровоизлияния.

Как рисовать

  1. Заполни поле опухолевыми клетками разного размера и формы: округлые, овальные, вытянутые.
  2. Ядра делай крупными, светлыми, с заметным ядрышком; часть ядер — тёмные (гиперхромные).
  3. Добавь 1–2 гигантские многоядерные клетки.
  4. Через поле проведи 1–2 узкие прослойки стромы, вдоль них — веретеновидные клетки с бурыми зёрнами меланина.
  5. В цитоплазме примерно каждой третьей клетки поставь мелкие желтовато-бурые зёрна.
  6. В углу нарисуй участок некроза и небольшое кровоизлияние.

Термины к ответу: меланома (меланобластома) · клеточный атипизм · полиморфизм · меланин · веретеноклеточное строение · некроз · метастазирование

Препарат №214 — Старое кровоизлияние в надпочечник

Только к занятию · Надпочечник · ×10 · окраска гематоксилином и эозином

patan06-214-shema.jpg

А — схема препарата: что должно быть на зарисовке.

patan06-214-foto.jpg

Б — микрофотография из презентации кафедры, цифры расшифрованы ниже.

Цифры на фото Б:

  1. Мелкие жёлтые зёрна пигмента среди соединительнотканных клеток — гематоидин
  2. Глыбка бурого пигмента — гемосидерин
  3. Сохранившиеся тяжи клеток коры надпочечника
  4. Тяжи соединительнотканных клеток
  5. Бесклеточные розовые массы в зоне старого кровоизлияния

patan06-214-nalozhenie.jpg

В — схема, наложенная на ту же микрофотографию: контурами обведены структуры, которые на схеме нарисованы, — так видно, как рисунок ложится на реальный препарат.

Суть

Исход кровоизлияния, где видны два гемоглобиногенных пигмента сразу. Гематоидин не содержит железа и образуется в центре очага, вдали от живых клеток, без участия макрофагов: жёлто-оранжевые кристаллы. Гемосидерин содержит железо и образуется внутри макрофагов (сидерофагов) по периферии, где есть кислород и живые клетки. Вокруг очага разрастается соединительная ткань — организация кровоизлияния.

Описание кафедры

Структура ткани надпочечника нарушена, среди тяжей соединительнотканных клеток определяются кристаллы пигмента жёлтого цвета — гематоидина и по периферии пигмента бурого цвета — гемосидерина.

Как рисовать

  1. В углу поля нарисуй сохранившуюся кору надпочечника: тяжи клеток со светлой вакуолизированной цитоплазмой.
  2. В центре нарисуй очаг бывшего кровоизлияния — светлое поле.
  3. В центре очага нарисуй жёлто-оранжевые ромбические кристаллы и иголочки — гематоидин.
  4. По периферии очага нарисуй крупные клетки с золотисто-бурыми зёрнами — сидерофаги с гемосидерином.
  5. Вокруг — тяжи соединительнотканных клеток: волокна и вытянутые ядра фибробластов.
  6. Подпиши: гематоидин — в центре, гемосидерин — по периферии.

Термины к ответу: гематоидин · гемосидерин · сидерофаги · организация кровоизлияния · гемоглобиногенные пигменты

Важно

При ×10 форму кристаллов на фото не рассмотреть, поэтому пигменты различают по цвету: жёлтый — гематоидин, бурый — гемосидерин. Округлые оранжевые глыбки в центре снимка однозначно отнести к одному из них по фото нельзя, на них выноска не стоит.

Препарат №228 — Печень при застойной желтухе

Только к занятию · Печень · ×10 · окраска гематоксилином и эозином

patan06-228-shema.jpg

А — схема препарата: что должно быть на зарисовке.

patan06-228-foto.jpg

Б — микрофотография из презентации кафедры, цифры расшифрованы ниже.

Цифры на фото Б:

  1. Портальный тракт с лимфоцитами
  2. Желтовато-бурый пигмент в гепатоцитах
  3. Скопления зёрен желчного пигмента
  4. Гепатоциты без пигмента

patan06-228-nalozhenie.jpg

В — схема, наложенная на ту же микрофотографию: контурами обведены структуры, которые на схеме нарисованы, — так видно, как рисунок ложится на реальный препарат.

Суть

Механическая (подпечёночная) желтуха: отток жёлчи перекрыт, и жёлчь застаивается в печени — холестаз. Под микроскопом желчный пигмент виден в виде жёлто-зелёных и буроватых зёрен в цитоплазме гепатоцитов и желчных тромбов в расширенных желчных капиллярах — больше всего в центре дольки, вокруг центральной вены (зона 3). В портальных трактах — отёк, разрастание мелких жёлчных протоков (дуктул) и небольшая воспалительная инфильтрация. При долгой и тяжёлой обструкции появляются жёлчные инфаркты — очаги некроза гепатоцитов, пропитанные жёлчью; они бывают только при механической желтухе. Билирубин не содержит железа, поэтому реакция Перлса на него отрицательна.

Описание кафедры

В звёздчатых эндотелиоцитах и гепатоцитах видны скопления бурого пигмента, дающего положительную реакцию на железо.

Как рисовать

  1. Нарисуй дольку: центральная вена, вокруг — гепатоциты, между ними узкие синусоиды.
  2. В углу — портальный тракт с сосудами, жёлчными протоками и лимфоцитами.
  3. В гепатоцитах вокруг центральной вены поставь жёлто-зелёные и буроватые зёрна жёлчного пигмента; к периферии дольки их становится меньше.
  4. Между гепатоцитами в центре дольки нарисуй удлинённые зеленовато-бурые пробки — желчные тромбы.
  5. В нескольких клетках Купфера поставь такие же зёрна.
  6. Подпиши: холестаз, жёлчный пигмент, желчные тромбы.

Термины к ответу: механическая (подпечёночная) желтуха · холестаз · билирубин · желчные тромбы · желчные капилляры · центролобулярный холестаз

Важно

Описание препарата в презентации кафедры дословно повторяет описание гемосидероза №60 («реакция на железо») и, по-видимому, скопировано по ошибке: при застойной желтухе в печени накапливается жёлчный пигмент, он железа не содержит. В методичке кафедры этого препарата нет. Картина холестаза в «Сути» дана по ответу OpenEvidence (Czaja, Carpenter, 2007; учебник гастроэнтерологии Ямады) — сверьте с преподавателем, как кафедра описывает этот препарат.

Препарат №283 — Метастаз меланомы в печень

Только к занятию · Печень · ×4 · окраска гематоксилином и эозином

patan06-283-shema.jpg

А — схема препарата: что должно быть на зарисовке.

patan06-283-foto.jpg

Б — микрофотография из презентации кафедры, цифры расшифрованы ниже.

Цифры на фото Б:

  1. Узел опухоли: обилие коричневого меланина
  2. Клетки с пигментом проникают в ткань печени — инфильтрирующий рост
  3. Ткань печени
  4. Сосуд с клеточным инфильтратом вокруг — вероятно, портальный тракт

patan06-283-nalozhenie.jpg

В — схема, наложенная на ту же микрофотографию: контурами обведены структуры, которые на схеме нарисованы, — так видно, как рисунок ложится на реальный препарат.

Сравни с атласом

  • Атлас Паукова, рис. 227 — клетки меланомы при большом увеличении — из них построен и метастаз. patan06-paukov-227.jpg
Суть

Гематогенный метастаз меланомы — одной из самых бурно метастазирующих опухолей (атлас Паукова). Узел построен из гнёзд (альвеол) опухолевых клеток, многие из которых продуцируют коричневый меланин; в центре узла бывают некрозы. Рост инфильтрирующий: опухолевые клетки проникают между печёночными балками, а гепатоциты на границе сдавлены и атрофируются.

Описание кафедры

Структура ткани печени нарушена, дольчатое строение отсутствует, имеется участок, где идёт интенсивное разрастание ткани альвеолярного строения, образующей большое количество коричневого пигмента. Разрастание данного участка ткани имеет инфильтративный характер.

Как рисовать

  1. Раздели поле извилистой границей: слева — печень, справа — опухолевый узел.
  2. Слева нарисуй печёночные балки из гепатоцитов с узкими синусоидами.
  3. Справа нарисуй плотно прилегающие гнёзда (альвеолы) из крупных атипичных клеток, разделённых тонкой стромой.
  4. В большинстве опухолевых клеток поставь коричневые зёрна меланина, местами — сплошь.
  5. У границы нарисуй отдельные опухолевые клетки между балками и сдавленные мелкие гепатоциты.
  6. В центре узла нарисуй бледный участок некроза с рассыпанным пигментом.

Термины к ответу: метастаз · гематогенное метастазирование · меланома · альвеолярное строение · инфильтрирующий рост · меланин

Часть 3. Макропрепараты

Десять макропрепаратов из списка занятия. При описании называйте размер, консистенцию, цвет, вид поверхности и разреза — и процесс, который это вызвал.

1. Депигментация послеоперационного узла. Пособие название не поясняет, фото и описания в презентации нет. Описывайте по общему плану: размер узла, консистенция, цвет на разрезе, где пигмент есть и где его нет, границы с окружающей тканью. Вероятный смысл препарата — меланоцитарная опухоль может терять пигмент: бывают и беспигментные меланомы (атлас Паукова). Уточните у преподавателя, что именно за узел в коллекции.

2. Меланома кожи. Узел или бляшка на коже синего или сине-чёрного цвета (атлас Паукова), нередко с неровной, изъязвлённой поверхностью. На разрезе ткань пёстрая: чёрные и бурые участки чередуются с более светлыми, бывают кровоизлияния и некрозы. Процесс — злокачественная опухоль из меланоцитов, одна из самых бурно метастазирующих (атлас Паукова). Микроскопия — №144.

3. Плоский невус. Плоское коричневое пятно на коже с чёткими границами, не возвышается над поверхностью. По атласу Паукова невусы бывают плоскими или возвышающимися, иногда бородавчатыми. Процесс — доброкачественное поражение из меланоцитов, местный гипермеланоз. Микроскопия — №106.

4. Метастаз меланомы в лёгкое. В лёгком множественные узлы разного размера, чёрного или тёмно-бурого цвета, хорошо отграниченные от окружающей ткани, в том числе под плеврой. Процесс — гематогенные метастазы меланомы; опухолевые клетки и в метастазах продолжают вырабатывать меланин. Ср. метастаз в печень — №283.

5. Пигментация рёберных хрящей при охронозе. Рёберные хрящи вместо белесовато-голубоватых диффузно окрашены в сине-чёрный, аспидно-серый цвет; хирурги описывают это как «синие рёбра» (по ответу OpenEvidence: Bernardini et al., 2024; Chu et al., 2021). Процесс — алкаптонурия: гомогентизиновая кислота связывается с коллагеном хряща и окрашивает его (Роббинс).

6. Пигментация хрящей коленного сустава при охронозе. Суставной хрящ чёрный, хрупкий, раздроблен на фрагменты; пигментированы и надкостница, и связки. Где субхондральная пластинка разрушена, видна подлежащая кость (Bernardini et al., 2024, рис. 1e — по ответу OpenEvidence). Процесс — охронозная артропатия: пигментированный хрящ становится ломким и волокнистым и разрушается (Роббинс).

Картинки

  • Bernardini et al., 2024, рис. 1e–f — коленный сустав на эндопротезировании и срез суставного хряща. Открыть статью patan06-bernardini-1ef.jpg

7. Охроноз стенки аорты. На внутренней поверхности аорты — тёмные серо-чёрные пятна отложения пигмента; сильнее всего окрашены атеросклеротические бляшки. Пигментированы и створки аортального и митрального клапанов, часто с обызвествлением и стенозом аортального клапана (Helliwell et al., 2008, по данным PubMed). Процесс — охроноз при алкаптонурии: пигмент откладывается в соединительной ткани сосудистой стенки.

Картинки

  • Helliwell et al., 2008, иллюстрации аутопсийного случая — макро- и микроскопические изменения при алкаптонурии: суставы, аорта, клапаны сердца (номера рисунков — в статье). Открыть статью ·
    patan06-helliwell-9.jpg
    patan06-helliwell-10.jpg

8. Бурая индурация лёгких. Лёгкие плотные, бурые (ржаво-бурые) на разрезе, с мелкими бурыми крапинками. Плотность даёт фиброз межальвеолярных перегородок, бурый цвет — гемосидерин (по ответу OpenEvidence). Процесс — хроническое венозное полнокровие лёгких (митральный порок, левожелудочковая недостаточность): гемосидероз плюс склероз (атлас Паукова). Микроскопия — №21, №21а.

9. Бурая атрофия печени. Печень уменьшена, плотноватая, бурого цвета, край заострён. Липофусцин копится в гепатоцитах в основном в центре дольки (по ответу OpenEvidence). Процесс — атрофия с накоплением липофусцина в гепатоцитах (атлас Паукова), вторичный липофусциноз при старении и кахексии.

10. Бурая атрофия сердца. Сердце уменьшено, масса снижена, миокард бурого цвета, жировой клетчатки под эпикардом почти нет, венечные артерии извиты. Процесс — атрофия с липофусцинозом кардиомиоцитов: зёрна липофусцина у полюсов ядер (атлас Паукова); с возрастом их становится больше (Kakimoto et al., 2019, по данным PubMed).

Часть 4. Вопросы программированного контроля

Все 44 вопроса с эталонами ответов кафедры. Ответ спрятан в сворачиваемом блоке: нажмите на вопрос, чтобы открыть.

Опечатки в пособии

В эталоне 6 в пособии напечатано «диллятационное», в эталоне 27 — «энтерохромафинных». Здесь исправлено на «дилатационное» и «энтерохромаффинных», содержание ответов не менялось.

Часть 5. Ответы на экзаменационные вопросы

Вопросы 22–30 к зачёту и экзамену из рабочей программы «Патологическая анатомия» 2025. Ответ — в объёме устного ответа; подробности — в теории выше.

Нарушение обмена хромопротеидов. Основные виды

Хромопротеиды — эндогенные пигменты. Три группы: гемоглобиногенные (ферритин, гемосидерин, билирубин — при физиологическом распаде гемоглобина; гематоидин, гематины, порфирины — при нарушении его обмена), протеиногенные, или тирозиногенные (меланин, адренохром, пигмент гранул энтерохромаффинных клеток), липидогенные (липофусцин, пигмент недостаточности витамина Е, цероид, липохромы). Основные нарушения: гемосидероз, гемохроматоз, гемомеланоз, желтухи, порфирии; меланоз и гипомеланоз; липофусциноз. По распространённости — общие и местные. Препараты: №60, №21, №214, №1, №39, №228, №47, №106, №144, №283.

Гемосидероз. Виды, механизм развития. Изменения в организме

Гемосидерин — золотисто-бурый пигмент, содержит железо, образуется в сидеробластах; по Перлсу даёт берлинскую лазурь. Общий гемосидероз — при внутрисосудистом гемолизе (эталон); по Роббинсу его причины — гемолитические анемии, переливания крови, избыточное всасывание железа: пигмент в селезёнке, печени, костном мозге, лимфоузлах, органы ржаво-коричневые (№60, №60а). Местный — при внесосудистом гемолизе, в очагах кровоизлияний: в мелком очаге только гемосидерин, в крупном по периферии гемосидерин, в центре гематоидин (№214). Особый вариант — бурая индурация лёгких при хроническом венозном полнокровии: сидерофаги («клетки сердечных пороков») плюс склероз (№21, №21а).

Гемохроматоз. Виды, механизм развития. Изменения в организме

Первичный (наследственный) — наследственный дефект ферментов тонкой кишки, повышенное всасывание пищевого железа и отложение гемосидерина в тканях (эталон кафедры; по современным данным — недостаток гепсидина, чаще всего мутация C282Y гена HFE). Нарушен обмен гемосидерина, ферритина и меланина. Триада: бронзовая кожа, бронзовый диабет, пигментный цирроз печени. Вторичный — приобретённая недостаточность ферментных систем обмена железа: избыток железа в пище, резекция желудка, алкоголизм, повторные переливания, гемоглобинопатии. Поражаются печень, поджелудочная железа, сердце; осложнения — цирроз, сахарный диабет, кардиомиопатия. Органы увеличены, плотные, буровато-ржавые, со склерозом. Препарат №60.

Порфирии. Виды. Причины и механизм развития. Изменения в организме

Порфирины — предшественники гема. Порфирии — нарушения синтеза гема с накоплением порфиринов и их предшественников. Врождённые: эритропоэтическая и печёночная — по месту накопления промежуточных продуктов. Приобретённые вызываются интоксикациями (например, свинцом), авитаминозами, пернициозной анемией, болезнями печени. Порфирины повышают чувствительность кожи к свету. Врождённая (эритропоэтическая) порфирия: поражение кожи (нагноение, рубцы, депигментация), гемолитическая анемия, спленомегалия, поражение печени и нервной системы, красная моча, коричневые зубы. В зависимости от накопленного продукта порфирии проявляются неврологическими симптомами, поражением кожи на свету или тем и другим.

Гемоглобиногенные пигментации. Классификация. Причины и механизм развития

При физиологическом распаде эритроцитов образуются ферритин, гемосидерин и билирубин, при нарушении обмена гемоглобина — гематоидин, гематины, порфирины. Железо гема превращается в ферритин и гемосидерин, сам гем — через биливердин в билирубин. Ферритин — железопротеид (апоферритин + железо), бывает анаболическим и катаболическим; обладает гипотензивным и сосудорасширяющим действием, антагонист адреналина. Избыток ферритина в крови — ферритинемия — сопровождается сосудистым коллапсом (по эталону кафедры); в вопросах к экзамену тема так и сформулирована: «Гемоглобиногенные пигментации. Ферритинемия». Нарушения: гемосидероз, гемохроматоз, гемомеланоз при малярии (№1, №39), гематоидин в старых кровоизлияниях (№214), солянокислый гематин в язвах желудка, желтухи (надпечёночная, печёночная, подпечёночная; №228), порфирии.

Основные виды протеиногенных пигментаций. Фенилкетонурия

Протеиногенные (тирозиногенные) пигменты: меланин, адренохром, пигмент гранул энтерохромаффинных клеток. Меланин синтезируют меланоциты из тирозина с участием тирозиназы. Нарушения: гипермеланоз распространённый (меланодермия, аддисонова болезнь) и местный (невус, меланома); гипомеланоз распространённый (альбинизм) и местный (лейкодерма, витилиго). Фенилкетонурия — аутосомно-рецессивный дефект фенилаланингидроксилазы (около 98 %) или её кофактора BH4 (около 2 %). Фенилаланин не превращается в тирозин, накапливаются фенилаланин и продукты обходных путей — фенилпируват, фениллактат, фенилацетат. Последствия: умственная отсталость, судороги, «мышиный» запах, уменьшение пигментации кожи и волос. Профилактика — неонатальный скрининг и диета.

Алькаптонурия (охроноз). Причины и механизм развития. Изменения в организме

Аутосомно-рецессивный дефект гомогентизиновой оксидазы — фермента распада тирозина. Гомогентизиновая кислота накапливается: моча темнеет на воздухе, кислота связывается с коллагеном хрящей и сухожилий и окрашивает их в сине-чёрный цвет — охроноз (уши, нос, щёки, рёберные хрящи). Хрящи становятся ломкими, развивается охронозная артропатия: сначала позвоночник и межпозвонковые диски, потом крупные суставы; клинически обычно после 30 лет. Пигмент откладывается и в стенке аорты и клапанах сердца. Макропрепараты: рёберные хрящи, хрящи коленного сустава, аорта.

Меланоз. Виды. Патогенез меланоза при аддисоновой болезни

Меланоз (гипермеланоз) — избыточное накопление меланина. Распространённый — меланодермия кожи и слизистых: эндокринные нарушения, авитаминозы, кахексия, интоксикация углеводородами; местный — пигментный невус (№106), меланома (№144). Аддисонова болезнь: туберкулёз или опухоль (по эталону; сейчас чаще аутоиммунное поражение) разрушают кору надпочечников → падает кортизол → по обратной связи растёт выработка АКТГ → АКТГ стимулирует меланоциты → кожа и слизистые темнеют. В базальном слое много меланоцитов с меланином, в дерме — меланофаги.

Альбинизм. Виды, причины и механизм развития. Изменения в организме

Альбинизм — наследственный распространённый гипомеланоз: меланоциты есть, но меланин в них не синтезируется; классический механизм — недостаток тирозиназы. Виды: глазокожный (кожа, волосы, глаза) и глазной (только глаза). Отличие от местного гипомеланоза (лейкодерма, витилиго) — процесс врождённый и охватывает весь организм. Изменения: светлые кожа, волосы и радужка; нистагм, снижение остроты зрения, светобоязнь. Без защитного меланина кожа уязвима к ультрафиолету: актинический кератоз, рак кожи. Альбинизм бывает частью синдромов Германского — Пудлака и Чедиака — Хигаси.

Запомнить

Когда → что ответить
  • Спрашивают группы эндогенных пигментов → Гемоглобиногенные, протеиногенные (тирозиногенные), липидогенные.
  • Показывают синие зёрна на бледном препарате → Реакция Перлса: берлинская лазурь — железо гемосидерина (№21а, №60а).
  • Просят отличить №1 от №60 → №1 — мелкий чёрно-бурый гемомеланин, в основном в клетках Купфера. №60 — золотисто-бурый гемосидерин и в клетках Купфера, и в гепатоцитах, плюс цирроз.
  • Показывают №214 → В центре старого кровоизлияния — жёлтый гематоидин, по периферии — бурый гемосидерин в сидерофагах.
  • Спрашивают, чем общий гемосидероз отличается от местного → Общий — внутрисосудистый гемолиз; местный — внесосудистый, в очаге кровоизлияния.
  • Спрашивают триаду первичного гемохроматоза → Бронзовая кожа, бронзовый диабет, пигментный цирроз печени.
  • Спрашивают, откуда меланодермия при аддисоновой болезни → Туберкулёз или опухоль надпочечников → мало кортизола → много АКТГ → меланоциты работают сильнее.
  • Просят отличить №106 от №144 → Невус — гнёзда однотипных клеток без атипии, внизу клетки мельче. Меланома — атипизм, полиморфизм, гигантские клетки, некроз.
  • Спрашивают, что копится при фенилкетонурии → Фенилпируват, фениллактат, фенилацетат.
  • Спрашивают, почему дно язвы желудка буро-чёрное → Солянокислый гематин (гемин).
  • Спрашивают, какой пигмент при бурой атрофии → Липофусцин.

Интересное

То, что не спрашивают напрямую, но что связывает тему в целое.

  • Синяк — вся тема в одном пятне. Макрофаги за несколько суток переваривают эритроциты синяка. Железо уходит в ферритин и гемосидерин, гем — в биливердин и билирубин. Поэтому синяк меняет цвет от красно-синего к зелёно-голубому и золотисто-жёлтому (Роббинс).
  • Пигмент как способ выжить. Свободный гем ядовит для малярийного плазмодия. Паразит собирает его в кристаллы гемозоина в своей пищеварительной вакуоли, как на конвейере. Аналог хлорохина бромохин покрывает значительную часть поверхности этих кристаллов, поэтому образование гемозоина считают мишенью противомалярийных препаратов (Kapishnikov et al., 2021, по данным PubMed).
  • Формалиновый пигмент обманывает. Формалиновый пигмент — артефакт фиксации, и его легко спутать с настоящими пигментами. В исследовании 35 вскрытий с бурыми осадками в 29 случаях (83 %) это оказался не формалиновый пигмент. Под ним скрывались гемосидерин, свинец от выстрела, осадки при отравлениях и малярийный пигмент (Tambuzzi et al., 2025, по данным PubMed).
  • Единственный излечимый артроз. Пигмент охроноза меняет механические свойства хряща, поэтому суставы при алкаптонурии разрушаются неизбежно. Нитизинон тормозит распад тирозина выше места поломки и у мышей полностью предотвращал охроноз. Его одобрило Европейское агентство лекарственных средств, и алкаптонурия стала единственной причиной остеоартрита с эффективным лечением (Gallagher et al., 2021, по данным PubMed).
  • Охроноз проявляется не сразу. Сначала алкаптонурия может никак себя не проявлять. Симптомы обычно появляются во втором-третьем десятилетии жизни, артропатия — к четвёртому-пятому. Позже присоединяются пороки клапанов сердца, камни почек и простаты (Alsahlawi et al., 2025, по данным PubMed).
  • Гемин и Нобелевская премия. Солянокислый гематин, он же гемин, из дна язвы желудка — вещество с историей. Ханс Фишер получил Нобелевскую премию 1930 года за структуру порфиринов и синтез гемина. А светочувствительность от порфиринов доказал Мейер-Бетц, который ввёл себе гематопорфирин (Badminton et al., 2024, по данным PubMed).
  • Меланин в мозге. В чёрной субстанции мозга есть свой пигмент — нейромеланин. При болезни Паркинсона дофаминовые нейроны гибнут, нейромеланина становится меньше, а железа больше. Обзор 17 исследований (2228 участников) показал, что сочетание двух методов МРТ (магнитно-резонансной томографии), чувствительных к нейромеланину и железу, заметно повышает точность диагностики болезни Паркинсона (Nikparast et al., 2026, по данным PubMed).
  • Фенилкетонурия у матери. Женщина с фенилкетонурией, бросившая диету до беременности, вредит плоду избытком фенилаланина. У 75–90 % таких детей умственная отсталость и микроцефалия, даже если сами они только носители гена (Роббинс).
  • Липофусцин как часы. В миокарде липофусцин копится около ядер и растёт с возрастом очень закономерно: в 76 вскрытиях коэффициент корреляции с возрастом был 0,82. По нему можно оценить возраст неопознанного тела со средней ошибкой около 11 лет, а от причины смерти, в том числе внезапной сердечной, его количество не зависело (Kakimoto et al., 2019, по данным PubMed).

Источники

Дата сверки: 01.10.2026.

  • Методическое пособие кафедры общей патологии МБФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова «Общая патология, часть I» (Балякин, Арутюнова, Чаусова, Усанова, Иванова), 5-е изд., 2014 — занятие 6: 5 вопросов для подготовки, 10 макро- и 9 микропрепаратов, 44 вопроса контроля с эталонами. Сверено с текстом, эталоны — скриптом.
  • Презентация кафедры «6_Pigmentnye_distrofii» — описания 12 препаратов и все микрофотографии. Сверено с текстом.
  • Рабочая программа дисциплины «Патологическая анатомия», РНИМУ, 2025 — список препаратов к зачёту (№106, №144), вопросы к зачёту и экзамену 22–30, экзаменационный вопрос о ферритинемии. Сверено с текстом.
  • Кумар, Аббас, Фаусто, Астер. Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану, т. 1 (М.: Логосфера, 2014; PDF — в хранилище): глава 1 (пигменты, гемосидерин, реакция Перлса, липофусцин, меланин, билирубин), глава 4 (застой в лёгких), глава 5 (алкаптонурия, альбинизм), глава 6 (ген HFE в локусе HLA), глава 7 (меланин и ультрафиолет), глава 8 (малярия, гемозоин), глава 9 (свинец и протопорфирин), глава 10 (фенилкетонурия). Сверено с текстом.
  • Пауков В. С. Патологическая анатомия. Атлас — хромопротеиды (рис. 34–43), бурая индурация лёгких (рис. 63–66), стаз в капиллярах мозга при малярии (рис. 73), пигментный невус и меланома (рис. 226–228). Сверено с текстом.
  • Статьи по данным PubMed (сверено по рефератам): Chan et al., 2018 · Kapishnikov et al., 2021 · Kowdley, Kowdley, 2021 · Cançado et al., 2021 · Tambuzzi et al., 2025 · Gallagher et al., 2021 · Alsahlawi et al., 2025 · Badminton et al., 2024 · Phillips, 2019 · Nikparast et al., 2026.
  • Ответ OpenEvidence от 01.10.2026 (охроноз, реакция Перлса на гемомеланин и формалиновый пигмент, холестаз, альбинизм, ферритин при шоке, бурая атрофия и бурая индурация) учтён в теории, макропрепаратах и разборе №228. Рефераты Bernardini et al., 2024; Helliwell et al., 2008; Ma et al., 2023 и полный текст Kakimoto et al., 2019 сверены по PubMed. Остальные источники ответа Claude сам не открывал: Chu et al., 2021; GeneReviews (Introne et al.); Bain, 2011; Willard-Mack et al., 2019; Abreu Velez et al., 2010; учебник гастроэнтерологии Ямады (7-е изд.); Czaja, Carpenter, 2007; Cannon, 2018; Balla et al., 1992; Braet et al., 2026; Jung et al., 2007.
  • Рисунки для вставки: атлас Паукова (PDF в Учебники_Материалы/01_Патанатомия/, номера страниц сверены по файлу); рисунки 1 и 6 из Kapishnikov et al., 2021 сверены по странице статьи; рис. 1 из Bernardini et al., 2024 — по подписи из ответа OpenEvidence; номера рисунков в Helliwell et al., 2008 и Kakimoto et al., 2019 не сверены — страницы статей не открылись.
  • Без сверки с первоисточником в этой сессии: описания макропрепаратов 1–4, современные причины аддисоновой болезни, причины печёночной желтухи, пояснение к анаболическому и катаболическому ферритину и смысл макропрепарата «Депигментация послеоперационного узла».